Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

В лечении ИБЛ используется большое число препаратов. В конце 90–х годов интенсивно прорабатывалась возможность лечения ИБЛ хлорохином и гидроксихлорохином. Препараты способны ингибировать хемотаксис эозинофилов, движение нейтрофилов, угнетать комплементзависимую реакцию антиген–антитело, снижать секрецию TNF–α макрофагами и тем самым уменьшать презентацию антигенов. Но результаты клинических исследований противоречивы.

Применяются антиоксиданты, ингибиторы синтеза коллагена (пенициламин), антифибротические агенты (колхицин), стероиды, цитотоксические агенты и иммуносупрессанты ингибиторы цитокинов (J. Fulmer et al., 2005).

Известны сообщения о применении каптоприла (ингибитора ангиотензин превращающего фермента) у взрослых. Определённого мнения о причинах положительного эффекта терапии этим препаратом нет. Высказывается мнение о благоприятном действии свободных тиоловых групп, содержащихся в препарате, и об антиапоптозном действии каптоприла.

Шире всего используются кортикостероиды, азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид. Следует отметить, что указанные препараты сами по себе способны вызвать медикаментозно индуцированные поражения лёгких.

Преднизолон и метилпреднизолон (солюмедрол) подавляют миграцию полиморфноядерных лейкоцитов, снижают экссудацию, оказывают разнообразные метаболические эффекты.

Преднизолон назначают в дозе 2–3 мг/кг/сут (но не более 60–80 мг/сут) в течение 8–12 нед с дальнейшим постепенным снижением под контролем клинической картины и функциональных легочных проб. Рецидив болезни требует возврата к максимальной дозе. Солюмедрол назначают по принципу пульс–терапии 10–30 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней. Считается, что пульс–терапия, по сравнению с пероральным длительным приёмом преднизолона, способна улучшить показатели выживаемости и имеет меньше побочных действий.

Противопоказанием для лечения кортикостероидами являются системные инфекции.

Клиренс кортикостероидов повышают барбитураты, фенитоин, рифампицин. Клиренс кортикостероидов понижают эстрогены, кетоконазол и олеандомицин. Кортикостероиды повышают клиренс салицилатов, изменяют ответ на вакцины и анатоксины, вступают в конкурентное взаимодействие с дигоксином и могут вызвать дигиталисную интоксикацию, вторичную по отношению к гипокалиемии. При назначении детям иммуносупрессивных доз кортикостероидов противопоказано введение живых и аттенуированных вакцин.

Выраженные побочные реакции связаны, прежде всего, с длительным приемом глюкортикоидов. Это нарушения водноэлектролитного баланса, артериальная гипертензия, остеопороз, стероидная миопатия, желудочно–кишечные кровотечения, гиперкоагуляция, неврологические нарушения, катаракты, подавление активности коры надпочечников и замедление роста у детей. Резко возрастает риск диссеминации инфекции (особенно ветряной оспы, кори). Резкая отмена глюкокортикоидов способна привести к адреналовому кризу.

Антагонист обмена пуринов, ингибирует синтез ДНК, РНК, белков, снижает пролиферацию иммунокомпетентных клеток. Назначают первоначально в дозе 1 мг/кг/сут в течение 6–8 нед. Затем на протяжении 4 недель повышают на 0,5 мг/кг/сут до достижения клинического эффекта или до дозы 2,5 мг/кг/сут. Противопоказанием являются повышенная чувствительность к препарату или низкий уровень сывороточной тиопуринметилтрансферазы.

Азатиоприн снижает эффект антикоагулянтов, циклоспорина и нейроблокаторов. Азатиоприн ингибируется аллопуринолом, при этом реально действующая доза азатиоприна снижается до 67–75% от получаемой пациентом. Одновременное назначение сульфаниламидов пролонгированного действия или блокаторов ангитензин превращающего фермента может привести к резко выраженной лейкопении.

Основные побочные действия – гематотоксичность (лейкопения) и изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, гепатотоксичность). Необходима максимальная осторожность при назначении препарата детям с поражениями почек и печени. Для раннего предупреждения токсических эффектов необходимо мониторирование концентрации азатиоприна в крови в первый месяц лечения еженедельно, во второй и третий месяцы – раз в 2 недели, в 4 и далее – раз в месяц.

Антиметаболит фолиевой кислоты, подавляет S–фазу митоза, ингибирует синтез ДНК, РНК, белков. Дозы, специфичные для лечения ИБЛ, не разработаны. Рекомендуется дозировка, принятая в ревматологии: 10 мг/м один раз в неделю, но не выше 15 мг/нед. Противопоказаниями являются почечная или печёночная недостаточность, выраженная анемия, синдромы иммунодефицита.