Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

Из осложнений следует отдельно остановиться на поражении ЦНС при ветряной оспе. Различают ранние и поздние ветряночные энцефалиты. Ранние развиваются до появления сыпи или в первые 1–2 дня высыпаний. Они вызываются самим вирусом и клинически не отличаются от других энцефалитов (герпетический, коревой и т. д.). В лечении этого энцефалита главным является этиотропная терапия: 15–20 мг/кг ацикловира 3 раза в день, в/в в течение 14 дней. У подростков можно использовать фамцикловир, валацикловир. При подозрении на низкую чувствительность вируса к этим препаратам можно назначить фоскарнет. Патогенетическая терапия строится по обычной схеме лечения больных с энцефалитами: глюкокортикоиды (на 4–5 дней), дегидратация, метаболические корректоры, вазоактивные вещества, ноотропные препараты.

Поздний ветряночный энцефалит развивается на 5–6–й день сыпи (в период образования корочек) и по своему механизму является инфекционно–аллергическим заболеванием, поэтому схема его лечения такая же, как при посткоревом энцефалите. В основе постветряночного энцефалита лежит развитие иммуноопосредованного васкулита в области мозжечка с манифестацией клиники церебеллита. Сознание не нарушено. Лихорадка обычно фебрильная. Ведущими в клинике являются признаки поражения мозжечка. Нарушение координации проявляется шаткостью походки и неустойчивостью в вертикальном положении, но чаще всего такие дети первые 7–14 дней не могут не только ходить, но нередко и сидеть. Нарушается способность к письму и рисованию из–за неуверенных движений рук. По той же причине маленькие дети не могут играть с игрушками. Иногда отмечается вестибулярная рвота (при перемене положения тела и иногда даже при резком повороте головы). Мышечный тонус и сухожильнопериостальные рефлексы снижены, судороги отсутствуют. Прогноз заболевания благоприятный и обычно спустя 3–4 недели дети выздоравливают без неврологических последствий.

Обострения опоясывающего герпеса (только у переболевших ветряной оспой) могут начинаться с неприятных ощущений, зуда или болей по ходу пораженного нерва. Затем на этом месте появляются групповые везикулезные высыпания, исчезающие к 7–14–му дню. У детей, в отличие от взрослых, этот процесс, как правило, протекает без интоксикации и лихорадки, либо они умеренно выражены в течение 2–3 дней. У пациентов с иммунодефицитом (обычно у онкологических больных), наряду с типичной для опоясывающего герпеса локализованной сыпью, может отмечаться генерализация везикулезных высыпаний по всему телу, как при ветряной оспе.

Herpes zoster может протекать и с поражением чувствительных черепных нервов (чаще всего V пары). При этом высыпания могут локализоваться не только на коже головы, но и на слизистых оболочках полости рта, глаз, носа. На коже экзантема выглядит типичной везикулезной, а на слизистых (в первую очередь полости рта) этап образования пузырьков или очень короткий, или вовсе отсутствует (как при герпетическом стоматите). Поэтому во рту часто видны проявления язвенно–пленчатого стоматита (афты сливаются с образованием большого по площади патологического процесса), особенностью которого является односторонний характер поражения.

Диагноз ветряной оспы и опоясывающего герпеса ставится на основании клинических и лабораторных данных (обнаружение вирусных включений в мазках из пузырьков, серологические показатели).

Лечение. Оно симптоматическое, в тяжелых случаях и у больных иммунодефицитом используют человеческий, а лучше анти–VZ–иммуноглобулин и/или ацикловир (60–80 мг/кг сутки в течение 5–7 дней). Ацикловир также назначается детям, которые в связи с сопутствующим заболеванием (атопический дерматит, респираторный аллергоз и т. д.) получают плановую ГКС–терапию, в том числе и с использованием местных препаратов, не имеющих системного эффекта. Для лечения ветряной оспы ацикловир должен назначаться в первые сутки сыпи. В противном случае эффект слабый или вовсе отсутствует. Исключением из этого правила будут люди с иммунодефицитом (в первую очередь, клеточным и/или по системе интерферона и NK–клеток), у которых репликация вируса может затягиваться.

Из жаропонижающих препаратов предпочтительнее использовать парацетамол, т. к. он практически не обладает противовоспалительным действием. Применение ибупрофена и других НПВС повышает риск развития инвазивных форм стрептококковой инфекции (флегмона подкожной клетчатки, некротизирующий миозит или фасциит, сепсис). Здесь же будет уместно сказать о том, что при ветряной оспе (начиная с периода инкубации) нельзя назначать ацетилсалициловую кислоту (независимо от возраста) и ГКС. В первом случае существует вероятность развития синдрома Рея, а применение по тем или иным причинам ГКС повышает риск развития генерализованной формы ветряной оспы.