Ричард Бернштейн - Решение для диабетиков от доктора Бернштейна

Первый обучающий/лечебный визит.

Если я не сделал этого ранее при ознакомительном визите, я собираю историю болезни и провожу медицинское обследование пациента для определения у него долгосрочных осложнений диабета. Для пациентов, страдающих диабетом более 5 лет, я неизбежно нахожу достаточное количество таких осложнений, некоторые из которых обратимы при нормализации сахара крови. В проверку входят тесты, описанные в главе 2. Я проверяю, что пациент приобрёл нужные приборы и лекарства. Если они ещё не куплены, я даю список их (см. главу 3).

Мы обсуждаем планы лечения тех проблем, которые не относятся к контролю сахара. Это могут быть проблемы. о которых пациент знает, а также те, что вскрылись при общем обследовании и проверке крови. Если пациент уже начал вести самоконтроль сахара, я проверяю, как он это делает и помогаю исправить возможные ошибки.

Второй обучающий/лечебный визит.

Многие мои пациенты приезжают из других городов, поэтому второй визит происходит на следующий день после первого. Для местных пациентов второй визит обычно происходит примерно через неделю. Во время этого визита я обычно заканчиваю физическое обследование. Мы также ещё раз проверяем технику измерения сахара крови и то, как пациент использует «Глюкограф III».

Если я считаю, что пациенту следует принимать инсулин, я даю указания по дозам, которые следует принять на ночь и утром перед третьим визитом. Я также провожу обучение по самостоятельному вводу инсулина (см. главу 16) тем, кто до этого не пользовался инсулином. Для опытных пациентов я проверяю их технику и корректирую, если нужно. По моему опыту, большинство использующих инсулин используют неправильную технику введения. К этому визиту я ожидаю, что пациент принесёт с собой данные о сахаре крови, собранные за предыдущие недели, а также информацию о том, что пациент обычно ест в течение дня. Эти данные позволят мне определить, нужно ли пациенту медицинское лечение, а также узнать его предпочтения в еде и понять, подойдёт ли что-то к новой диете. Данные по сахару крови также дают мне снимок состояния пациента пред началом лечения, что позволит нам наблюдать прогресс в дальнейшем. Как и при предыдущих визитах, большую часть времени мы проведём в тренировках 31 31 Моя программа обучения состоит в основном из того материала, что приведён в данной книге. Я надеюсь, что те врачи, которые имеют мало времени для обучения своих пациентов, будут использовать эту книгу для обучения. . Самое важное – во время этого визита мы обсуждаем состав диеты (см. главу 11).

Третий обучающий/лечебный визит.

Этот визит может произойти в любое время после третьего. Я прошу прийти пациента натощак и принести 24-часовой сбор мочи. Во время этого визита я беру кровь для проведения основных анализов и продолжаю обучение. Я также заполняю поле «Разное» «Глюкографа III» (см. главу 5). Также во время этого визита я даю устные инструкции и выдаю пациенту распечатанные рекомендации по уходу за ногами (см. приложение Д). Пациенты, которым требуется введение инсулина не должны ничего есть в этот день до ужина, чтобы определить, достаточно ли им той небольшой дозы базального инулина, что была введена утром для поддержания на определённом уровне сахар крови. В этот день, если пациент просыпается утром с повышенным сахаром крови, то я даю ему инструкции, сколько именно принять «быстрого» инсулина для корректировки сахара. Если сахар при пробуждении ниже нормы, то я рекомендую принять таблетки глюкозы, чтобы поднять сахар до нормы. С помощью этих действий мы подтверждаем или поправляем мои ожидания того, насколько введённое количество инсулина или глюкозы понижает или повышает сахар у конкретного пациента.

Выбор целевого значения сахара крови.

Когда я упоминаю в книге сахар крови, я имею ввиду пробу крови из пальца и измерения сахара в плазме крови. Когда я говорю о «нормальных» значениях сахара, я имею ввиду значения сахара крови у недиабетика, не страдающего ожирением и при этом в течение 3-х часов перед замером он не ел высокоуглеводную пищу. Исходя из моего опыта, если используется корректно работающий глюкометр, эти значения будут практически идентичны тем, что получатся при измерении сахара венозной крови в лаборатории. Я видел результаты измерений сахара крови у сотен взрослых, не страдающих лишним весом недиабетиков (например, у тех, кто пытался мне продать глюкометры в моём офисе, т.к. я всегда настаиваю на демонстрации 32 32 Я немало веселюсь, когда ко мне в офис приходят продавцы глюкометров. Я всегда сравниваю их показания с показанием моего собственного глюкометра и провожу проверку на самих продавцах (тест-полосок у меня много). Я «угадываю» их сахар крови – «изучаю» их кожу и говорю точную цифру. Она практически всегда одна и та же – около 4,6 ммоль/л, но они-то этого не знают. И замеры всегда показывают 4,6 ±0,2 ммоль/л. Вы, конечно, знаете, что я не делаю чудес – этот показатель я видел у сотен недиабетиков. , или у родственников, супругов, родителей и т.п. моих пациентов). Он обычно около 4,6 ммоль/л. Я обычно округляю 33 33 Это округление видно только в американской системе измерений в мг/дл, 4,6 ммоль/л – 83 мг/дл, а округление идёт до 85 мг/дл (4,72 ммоль/л) - прим. пер. для простоты и сообщаю моим пациентам, что целевой показатель – 4,72 ммоль/л вне зависимости от возраста. У меня не было возможности провести проверку у большого количества детей-недиабетиков, но литература говорит, что нормальный показатель – те же 4,72 ммоль/л с возможностью значительного снижения 34 34 Исследование, результаты которого опубликованы в «Медицинском журнале Новой Англии», показало, что у мужчин-недиабетиков, чей сахар натощак имеет показатель 4,8 ммоль/л или выше, сильно возрастает риск возникновения диабета, чем у тех, у кого этот показатель ниже 4,5 ммоль/л. Другое исследование 2000 здоровых людей, результаты которого опубликованы в журнале «Здоровье диабетика» в январе 1999 года, показало, что за период 22 лет риск смерти от сердечного приступа на 40% выше у тех. чей сахар крови натощак выше 4,7 ммоль/л. . Что касается гемоглобина А 1с, то у меня в офисе есть сложная машина, которая определяет его практически также точно, как и клиническая лаборатория. Я определяю уровень HgbA 1cсвоих пациентов при каждом визите, а также проверяю его часто и для их родственников. В основном я вижу, что недиабетики, не страдающие ожирением, имеют показатели в 4,2-4,6. У меня есть пациенты, которые, применяя курс лечения, имеют уровень HgbA 1c4,2. Это значительно отличается от рекомендаций АДА держать этот уровень ниже 6, и не предпринимать никаких мер, если он растёт до 7. Я считаю, что это ещё один пример «насилия над диабетиками».