Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!Довод «у вас не настолько тяжелое состояние» является сигналом для смены врача. Течение заболевания и наличие (отсутствие) осложнений не являются показаниями или противопоказаниями к помповой инсулинотерапии. Разумеется, за исключением выраженного ухудшения зрения при диабетической ретинопатии (повреждения мелких кровеносных сосудов сетчатки при сахарном диабете). Зрение пациента должно позволять ему хорошо видеть то, что написано на дисплее помпы, а также позволять осуществлять ее обслуживание.

На помповую инсулинотерапию можно переводить только тех пациентов, которые обладают достаточным уровнем знаний и навыков по инсулинотерапии. Иначе говоря, помпу нельзя использовать сразу же при назначении инсулина. Некоторое время пациент должен вводить себе инсулин при помощи шприца. Этот опыт позволяет избежать ухудшения состояния в случае поломки помпы, а также дает возможность самостоятельного проведения коррекции инсулинотерапии при неправильной ее работе [93] Все современные инсулиновые помпы постоянно проводят самопроверку и сразу же сообщают о возникших проблемах. .

Если ваш врач говорит, что для перевода на помповую инсулинотерапию обязательно нужно ложиться в больницу, то он не прав. Это можно сделать и в амбулаторных условиях при условии наличия в учреждении специалиста по помповой инсулинотерапии и возможности проведения обучения пациентов. Первая установка помпы пациентом обязательно должна проводиться под контролем врача.

Ну а если сказать совсем кратко, то помпа лучше шприца. В умелых руках.

ВРАЧ. Ваш анализ кала на скрытую кровь оказался отрицательным. Следовательно, причиной понижения гемоглобина является не желудочно-кишечное кровотечение, а что-то другое.

ПАЦИЕНТ. А что именно, доктор?

ВРАЧ. Железодефицитная анемия может быть вызвана хронической кровопотерей, длительным недостатком железа в рационе или же нарушением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте. С учетом вашей давней язвы двенадцатиперстной кишки я начал с подозрения на кровотечение из язвы, но мои подозрения не подтвердились. Будем искать дальше. Расскажите мне подробно о том, что вы едите. В первую очередь меня интересует мясо, птица, печень и другие субпродукты.

ПАЦИЕНТ. Мясо я люблю, печенку тоже. Каждый день ем на обед суп на говяжьем или курином бульоне, на второе — какие-нибудь паровые котлеты или, например, печенку, тушеную с луком. Жареного из-за язвы избегаю. На ужин тоже почти всегда ем что-то мясное или рыбное, редко когда — омлет.

ВРАЧ. А длительных периодов вегетарианства у вас не было? Вдруг вес снижать решили или по какой-то другой причине?

ПАЦИЕНТ. Никогда не было, доктор. Мне с моей язвой вегетарианство противопоказано, я из овощей только свеклу, картошку и морковь могу есть. Да и вообще мне без мяса как-то несытно.

ВРАЧ. Все ясно. Значит, ваша анемия вызвана снижением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте. И виной тому ваш хронический гастродуоденит. Я назначу вам препарат железа. Ну и гастродуоденит будем лечить, это уж само собой разумеется…

Ай, какой хороший врач! Умница! Даром времени не терял. Быстро и четко провел диагностику и назначил лечение! Где таких врачей дают? Дайте десять! Нет — сто! Нет — тысячу! А лучше всего — четыреста семьдесят пять тысяч! (Именно столько врачей в нашей стране.) Вот так и нужно работать!

«А что тут неправильного? — могут удивиться сведущие читатели. — Кровотечение из язвы врач исключил? Исключил! Про рацион спросил? Спросил! Причем грамотно спросил — поинтересовался именно мясными продуктами, потому что в мясе железо содержится в связанном с гемоглобином виде, а такое железо (врачи называют его „гемовым“) усваивается во много раз лучше, чем негемовое, содержащееся в растительных продуктах. Ну а после того как пациент сказал, что он регулярно, ежедневно ест мясную пищу, врач понял, что виной всему последняя из возможных причин — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Все правильно!»

И все бы правильно, да что-то неправильно.

Анализ кала на скрытую кровь, назначаемый врачами при любом подозрении на кровопотерю из пищеварительного тракта, делается двумя методами, получившими имена своих создателей — по Веберу и по Грегерсену. Проба Грегерсена информативнее (она позволяет выявлять потери крови от 15–20 миллилитров в сутки) и проще в проведении — специальную смесь веществ наносят на мазок кала, растертого на предметном стекле, и смотрят — не произойдет ли изменения окраски кала на зеленовато-синюю. С учетом приготовления препарата и раствора вся проба укладывается в пять минут. Проба Вебера бывает положительной при суточной кровопотере от 30 миллилитров, проведение ее более сложное, и вдобавок она дает большое количество ложноположительных результатов, ввиду чего применяется относительно редко.