Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить пробле

2. Контрацептивы не способствуют появлению или прогрессированию варикозного расширения вен или телангиэктазов (венозных «сеточек»).

Если кто-то хочет серьезно самостоятельно разобраться в этом вопросе, то лучше всего обратиться к очень хорошо проработанному руководству «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции». Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции» ВОЗ, 4-е издание, 2009. На английском языке есть более свежее издание, 2015 года, но оно не содержит радикальных отличий.

Итак, по первому положению. Когда применение КОК опасно и нежелательно в связи с повышением риска венозных тромбоэмболических осложнений? Это ряд состояний:

• Текущий ТГВ или ТЭЛА.

• Перенесенный ТГВ или ТЭЛА.

• Большая хирургическая операция с длительным ограничением подвижности.

• Длительное ограничение подвижности, требующее нахождения в инвалидном кресле.

• Некоторые тромбофилии.

• Вторичный синдром Рейно с повышенным волчаночным антикоагулянтом в анализе крови.

• Возраст старше 35 лет + курение. При таком сочетании прием КОК опасен, так как достоверно существенно повышает риск венозных тромбозов.

При этом большая хирургическая операция без длительной иммобилизации не является основанием для запрета приема КОК. Запрет на КОК не переносится автоматически на все средства контрацепции. Например, там, где нежелателен прием КОК, обычно допустимо применение прогестероновых, в том числе таблетированных прогестиновых контрацептивов. Кстати, на сегодняшний день комбинированный контрацептивный пластырь и кольцо приравниваются по рискам развития венозных тромбозов к КОК. А вот распространенная внутриматочная система с выделением левоноргестрела применима во всех «флебологических» ситуациях, за исключением текущего тромбоза. При текущем остром венозном тромбозе безопасно применимы только медьсодержащие внутриматочные средства. Хочется подчеркнуть, что наличие варикозных вен не является противопоказанием к приему КОК! Запрет на КОК после перенесенного тромбоза не является абсолютным. Если КОК назначается не с целью контрацепции, а для решения некоторых лечебных задач, баланс польза/риск может быть в сторону применения КОК. Кто должен определять выбор контрацептива и оценивать риски его применения, в том числе в отношении развития венозных тромбозов? Конечно, гинеколог. Я с некоторым недоумением встречаю ситуации, когда гинеколог направляет пациента к флебологу или сосудистому хирургу для решения вопроса о возможности приема КОК из-за наличия варикозного расширения вен. В таких ситуациях мне приходится советовать искать специалиста, который все особенности назначения контрацептивов оценивает сам.

Варикоз не является противопоказанием к приему КОК. А при менопаузе заместительная гормональная терапия даже оказывает лечебное действие на трофические венозные язвы.

По второму положению. Мнение, что прием КОК вредит венам и провоцирует/усугубляет варикоз или телангиэктазы (ТАЭ), очень распространено даже в профессиональной среде. Вместе с тем у него нет никаких оснований, кроме «личного мнения». Напротив, целый ряд масштабных популяционных исследований не выявил корреляции между приемом КОК и проблемами с венами. Одно из лучших таких исследований, в котором проводился не анализ каких-то медицинских данных из прошлого, а велось реальное наблюдение более чем за тремя тысячами женщин на протяжении нескольких лет (это исследование медиков из Университета Тампере, Финляндия), очень убедительно показало, что ни прием КОК как контрацептивов, ни заместительная гормональная терапия не повышают риск развития варикоза. Интересно, что менопаузальная гормональная терапия оказывает даже положительный эффект в отношении трофических венозных язв!

«Мне медсестра сказала, когда брала кровь, что она у меня очень густая!», «У меня по анализам густая кровь, доктор сказал, что нужно разжижать!» и т. д., и т. п. – бесконечная череда вопросов о густой крови является обязательным компонентом флебологического приема. В массовом сознании надежно отпечатана ассоциация «густая кровь – образование тромбов». Вместе с тем это распространенное убеждение не совсем верно. «Густота», вязкость крови и риск образования тромбов связаны весьма слабо. Может быть жиденькая кровь, которая легко образует сгустки, и густая кровь, которая совсем не будет сворачиваться. Повышение некоторых показателей свертывающей системы крови не имеет отношения к ее густоте и необязательно говорит о повышенном риске тромбообразования. Классический пример: физиологическое повышение ряда параметров свертывающей системы при беременности. Особенно хочется подчеркнуть, что по «текучести» или цвету крови при ее заборе на анализ категорически нельзя судить ни о чем, совсем ни о чем! Но особенно порочна практика «разжижения» крови из-за повышения каких-то показателей коагулограммы или других анализов системы гемостаза антитромбоцитарными препаратами, вроде аспирина или дипиридамола (курантила). Пользы от таких назначений нет никакой, а риск побочных эффектов, например кровотечений, существенный. Итак, кровь не надо разжижать. Никогда. При назначении любого препарата должна быть четко сформулирована конечная клиническая цель (не некое разжижение крови по каким-то лабораторным показателям, а реальное событие в жизни: заживление язвы, предотвращение тромбоза, уменьшение симптомов) и выбран препарат, доказавший эффективность в достижении этой цели и обеспечивающий положительный баланс «польза / риск приема» для конкретного человека.