Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить пробле

• Реканализация – длительный процесс, основные изменения происходят в течение первого года после тромбоза.

• Реканализация не всегда благо. Хотя обычно полезна.

• От степени реканализации практически не зависит лечение: ни тактика, ни выбор препарата, ни продолжительность антикоагуляции. В редких случаях степень реканализации может учитываться как второстепенный фактор, не более того.

• Мы не можем повлиять на степень реканализации. Предполагается, что физическая активность ей способствует, но это предположение проверку не проходило.

• Оценка степени реканализации крайне субъективна. Нет такого способа ее измерения, который был бы хорошо воспроизводим. Разные специалисты в один и тот же день могут дать кардинально разные оценки степени реканализации. Да и один и тот же специалист, скорее всего, тоже.

• Нет корреляции между степенью реканализации и состоянием больной ноги.

Если нет опасности эмболии, тромб не «плавает», физическая активность при ТГВ приветствуется. И лежать в больнице только ради приема таблеток не имеет смысла.

Зачем же следить за реканализацией, если от нее ничего не зависит и ее невозможно достоверно измерить? Да незачем. Нам не столь важно, как выглядит вена на УЗИ, нам важно, в каком состоянии нога. А в случаях, когда мы все-таки соберемся учитывать реканализацию, мы будем оперировать простыми обозначениями, вроде «хорошая» и «плохая».

Вместе с тем на практике встречаются рекомендации проводить УЗИ после тромбоза чуть ли не каждый месяц, в протоколах пишутся какие-то «проценты реканализации», тратится масса времени как пациента, так и специалистов, тратится много средств и растет кипа ненужных бумаг в карте пациента. Когда же требуется УЗИ для контроля после тромбоза? Тогда, когда у врача возникает вопрос, на который без УЗИ не ответить. Например, ему нужно оценить состоятельность вторично расширенных поверхностных вен. Или он рассматривает возможность борьбы с остаточным ограниченным сужением просвета вены (стентирования). Или проводится очередная оценка целесообразности продления антикоагуляции. То есть через полгода-год после тромбоза, не раньше, если только речь не идет о подозрении на рецидив тромбоза.

По настоящее время тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий являются формальным основанием для госпитализации пациента. Насколько это необходимо при тромбозе глубоких вен? В этом вопросе есть юридическая и медицинская сторона. Если свежий тромбоз глубоких вен диагностирован в амбулаторной клинике – врач обязан пациента госпитализировать. Другое дело, что нет определения «свежего» и «несвежего» тромба и нет критериев для определения его «возраста». Ни по УЗИ, ни по лабораторным данным врач возраст тромба определить не может. Мы можем достоверно идентифицировать только безусловно старый тромб, возрастом не менее полугода, в котором началась реканализация, так как реканализации не может быть в свежем тромбе, а раньше она почти никогда не наступает. Вот и получается, что и двухдневный, и двухнедельный, и даже, возможно, двухмесячный тромб может быть расценен как «свежий», а пациенту предложена госпитализация. К сожалению, нормативных документов, регламентирующих эти вопросы, у нас нет. В последней редакции «Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» от 2015 года в отношении ТГВ говорится следующее: «Амбулаторное лечение возможно в случаях неэмболоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии, социально благополучных, при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии возможностей динамического врачебного, инструментального и лабораторного контроля». Это очень взвешенная и разумная позиция, которая перекрывает все слабые места амбулаторного лечения. Хотя данный документ не является нормативным, сам факт обозначения приемлемости амбулаторного лечения ТГВ при соблюдении определенных условий – огромный шаг вперед по сравнению с прежними правилами. Дело в том, что в значительном числе случаев все лечение ТГВ – это прием одной таблетки в сутки, а физическая активность – приветствуется. Очевидно, что лежать в больнице только ради приема таблеток не нужно, а с учетом вынужденного ограничения физической активности – может быть, и вредно.