Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить пробле

Как быть? Драматичность ситуации немного ослабил вышедший в 2018 году англоязычный документ «Показания к назначению медицинского компрессионного трикотажа в лечении заболеваний вен и лимфатической системы: консенсусное заключение, основанное на доказательствах». В его резюме даны очень важные формулировки:

• Компрессия должна быть назначена немедленно при ТГВ.

• Используйте компрессионный трикотаж так рано, насколько это возможно, для профилактики ПТС.

• Используйте компрессионный трикотаж для лечения симптоматического ПТС.

На практике мы видим отчетливую взаимосвязь качества проводимой компрессионной терапии, приверженности к ней пациента и состояния больной конечности. Чем тщательнее – тем лучше результат. Общий контроль эффективности терапии осуществляется обычно по замерам окружности конечности, то есть по наличию отека. Не факт, что есть корреляция между отеком и развитием посттромботического синдрома. Но цена вопроса столь высока, что менять практику разумно только на основании значительно более качественных данных. Так что, если тромбоз случился с вами, советую к компрессионной терапии отнестись крайне серьезно.

Почти обязательное назначение, которое можно увидеть в рекомендациях врачей по поводу перенесенного тромбоза глубоких вен, – это флеботропные препараты, а также классические представители «сосудистых» лекарственных средств. Вот буквально сейчас пришел вопрос в раздел «Вопрос – ответ» на моем сайте, где в описании своей истории пациентка рассказывает о «поддерживающем» лечении: «Тромбоз глубоких вен нижних конечностей в 20… году. ‹…› Итог: 4 года на варфарине, компрессионный трикотаж, курсами раз в год: «Реополигликин» – 7 раз, никотинка – 7, «Пентоксифилин» – 5. «Детралекс» – 2 раза в год по 3 мес.». А некоторые пациенты проходят подобное курсовое лечение несколько раз в год. Давайте вернемся к тому, как выбираются лекарства для лечения. Должна быть сформулирована клиническая цель лечения, например: снизить риск повтора тромбоза, или снизить риск развития посттромботического синдрома, или уменьшить интенсивность симптомов венозной недостаточности. Клиническая цель – это улучшение самочувствия, функционального статуса и выживаемости пациента. Почему состояние микроциркуляции не может считаться клинической целью? Да потому что нет таких показателей микроциркуляции, изменяя которые мы улучшим состояние и прогноз для пациента после ТГВ. А перечисленные препараты если и влияют на эту микроциркуляцию, то очень краткосрочно, и никто и нигде не показал, что это действительно полезное влияние. Курсовое лечение вообще не имеет никакого смысла, это пережиток устаревших медицинских подходов. По аналогии: если пациент какой-то период времени находится в группе высокого риска повтора тромбоза и нет противопоказаний к профилактике – он весь этот период времени должен получать антитромботические препараты. Перестал принимать – нет защиты. Но если вернуться к перечисленным «сосудистым» препаратам: они не решают никаких клинических задач в лечении острого тромбоза и посттромботических нарушений, причем ни при курсовом, ни при постоянном применении. Это лечение, которое не несет никакой пользы, но которое (как любые инвазивные процедуры и применение лекарственных средств) несет свои риски. Пользы – ноль, риски – есть. Небольшую оговорку, пожалуй, можно сделать для флеботропных средств, но очень небольшую, и я постараюсь пояснить почему. Роль флеботропных средств – устранение или ослабление «венозных симптомов». В случае острого тромбоза или после него пациент практически всегда ориентирован на ношение компрессионного трикотажа. Так вот, компрессия устранит или ослабит венозные симптомы, насколько это вообще возможно. Вряд ли применение флеботропных средств существенно усилит эффект компрессии. Поэтому флеботропные препараты не должны быть обязательным назначением, а эффект от их применения оценивается субъективно самим пациентом, и никак иначе.

Это один из самых частых вопросов, который задают люди, столкнувшиеся с тромбозом глубоких вен. И на него нет однозначного ответа. Но самое главное: это не очень важно. Попробую пояснить. Редкий и самый благоприятный случай – когда организм сам быстро и бесследно рассасывает тромб. Это так называемый естественный, спонтанный лизис тромба. Если он происходит, то вена освобождается от тромботических масс в первые недели после тромбоза, причем нередко с полным сохранением функции клапанного аппарата. То есть вена, несмотря на перенесенный тромбоз, остается здоровой. Это возможный, но очень редкий сценарий. В большинстве случаев повреждение вен необратимо. Тромб уплотняется и повреждает нежную внутреннюю стенку вены с лепестками клапанов. Постепенно, очень медленно, в нем пробиваются кровеносные каналы, которые могут увеличиваться, все более освобождая просвет вены. Этот процесс называют реканализацией. Иногда реканализация тоже может практически полностью устранить тромботические массы. Но при таком развитии событий разрушается клапанный аппарат, и ситуация может не улучшиться, а ухудшиться! Представьте, вот произошел тромбоз, закрыта основная вена на бедре, нога отекла. Начато лечение, с помощью которого постепенно организм адаптировался к новой ситуации: хорошо работают «обходные пути», отек прошел, нога внешне и по ощущениям пришла в исходное состояние. Только по УЗИ виден старый тромб, да тяжесть в ноге и небольшой отек без компрессионного трикотажа напоминают, что не всё в порядке. Но организм адаптировался только к препятствию в вене. А через некоторое время на месте препятствия вследствие реканализации формируется несостоятельность вены – ведь клапаны разрушены. Кровь мало того что не может по этому участку вены идти вверх – она начинает периодически идти в обратную сторону. И этот обратный ток крови (рефлюкс) может негативно отразиться на состоянии конечности. Несколько тезисов на тему реканализации .