Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить пробле

До недавнего времени во всех профессиональных рекомендациях по лечению ТГВ говорилось о необходимости компрессионной терапии в течение минимум 2–3 лет после тромбоза. Например, в рекомендациях одного из самых авторитетных в мире сообществ по тромбозам – Американской коллегии торакальных врачей (ACCP) – было сказано: «Мы предлагаем применять компрессионный трикотаж для профилактики посттромботического синдрома (Уровень 2В)». Уровень 2 – «слабая» рекомендация, «В» – она основана на исследованиях, так сказать, «умеренного качества». Но в начале 2016 года ACCP выпустила обновление, где было заявлено диаметрально противоположное: «Мы предлагаем при тромбозе глубоких вен не использовать рутинно компрессионный трикотаж для профилактики посттромботического синдрома (Уровень 2В)». Что же случилось и как быть?

Авторы обновления пояснили свою позицию. Они указали, что прежнее предложение о применении компрессии основывалось на двух небольших исследованиях без применения «плацебо-трикотажа» и с другими методологическими погрешностями. Далее авторы рекомендаций ACCP сообщают: «Теперь появилось значительно большее, многоцентровое, плацебо-контролируемое (с плацебо-трикотажем! – Прим. автора ) рандомизированное исследование с низкой вероятностью ошибки, которое показало, что рутинное применение компрессионного трикотажа не снижает риск развития ПТС и не имеет других серьезных достоинств».

Стандартом современных исследований по эффективности какого-то вмешательства являются рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Под вмешательством подразумевается любой компонент лечения – операция, лекарственный препарат, трикотаж. Такой тип исследований позволяет максимально снизить вероятность разного рода ошибок и оценить истинный вклад в лечение изучаемого вмешательства. В идеале в группе сравнения используется плацебо-пустышка, оформленная, как и настоящее вмешательство. Например, это могут быть таблетки в оригинальной упаковке и с правильной маркировкой, но не содержащие лекарственного вещества. Существуют даже «плацебо-операции». Также в исследованиях по компрессии иногда применяется плацебо-трикотаж: он выглядит точь-в-точь как настоящий компрессионный трикотаж, но не оказывает на конечность усиленного давления, то есть сдавливает ногу не больше, чем обычный трикотаж.

Что же это за исследование? Речь о довольно масштабном серьезном исследовании с большими выборками (основная и контрольная группы – почти по 400 человек, конечно, с предварительным расчетом требуемого объема), двухлетним наблюдением за пациентами и многими другими «правильностями», которые повышают доверие к результатам. Это исследование SOX. Авторы постарались предусмотреть все, провели дополнительный расчет с учетом индекса массы тела пациентов, возраста, распространенности тромбоза и многое, многое другое. Основным исходом, который оценивали в исследовании, было появление новых случаев посттромботического синдрома в сроки от 6 до 24 месяцев, то есть инцидентность в группах. И результаты были обескураживающими: применение трикотажа не повлияло на частоту развития ПТС. Казалось бы, вывод очевиден: перестаем применять трикотаж при тромбозах глубоких вен с целью профилактики ПТС. Однако результаты исследования и новая редакция рекомендаций АССР встретили серьезную критику и сопротивление в профессиональной среде. В основу критики легло несколько очень серьезных аргументов. Первый: к концу наблюдения почти половина пациентов носила трикотаж менее трех раз в неделю. Это очень мало, одно это может полностью перечеркнуть все усилия по проведению исследования. Носить трикотаж в таком режиме – все равно что не носить вовсе. Второй: трикотаж присылали пациентам по почте. Есть сомнения в правильном подборе по размеру. Третий и самый главный. Трикотаж начинали носить через 2 недели после тромбоза и заменяли на новый каждые 6 месяцев или раньше, по мере износа или уменьшения конечности в объеме. А что это значит? Трикотаж подбирали на отекшую ногу и меняли достаточно редко. В идеале после тромбоза глубоких вен нужна фаза активной компрессионной терапии, необходимо, как при лимфедеме, убрать острый, мягкий отек и только потом перейти на поддерживающий компрессионный трикотаж. Активная компрессионная терапия – довольно кропотливая работа, но в большинстве случаев при «свежем» тромбозе отек удается убрать полностью. Более того, при применении трикотажа 3-й степени компрессии больная конечность иногда становится даже немного меньше в объеме, чем здоровая, при сохранении мышечного массива. В проведенном же исследовании начало компрессионной терапии трикотажем без предварительного устранения отека предопределило его результат. Нам как бы доказали, что неправильная компрессионная терапия – неэффективна. По этой причине в ряде опубликованных позже статей предлагается не отменять сразу устоявшуюся практику, а подождать новых данных по этому вопросу. Но ведь в одних из ведущих рекомендаций черным по белому написано: трикотаж для профилактики ПТС не нужен!