Назим Шихвердиев - Долг сердца [Кардиохирург о цене ошибок] [litres]

Есть хорошее средство преодолеть страх. Во-первых, надо четко знать, что тебя ждет за ближайшим поворотом и дальше. Во-вторых, надо быть готовым к самому худшему, то есть знать, что именно делать в таком случае. Я уже говорил, что реально «самое худшее» случается крайне редко. Все остальное воспринимается легче.

Хирургу в первую очередь надо знать анатомию. Что доверяют оперировать начинающим хирургам? Так называемые распространенные формы хирургических заболеваний – грыжи живота, варикозные вены, липомы и т. п. Когда я был молодым, то перед каждой операцией по поводу паховой грыжи читал топографическую анатомию и варианты пластики грыжевых ворот. После 10–15 операций понял наконец анатомию пахового канала, вернее, прочувствовал. К тому же мой шеф М. И. Лыткин отправил меня в библиотеку поискать что-то новое по вопросам грыжесечений для обновления лекционного курса.

Я нашел недавно изданную книгу американских авторов, которая привела в порядок все имеющиеся в моей голове разрозненные сведения. В клинике Мэйо, расположенной в Рочестере (штат Миннесота), где работает более 50 тысяч человек, традиционно внедрялись новаторские подходы к диагностике и лечению заболеваний. Имелся в ней и двухсоткоечный корпус, где оперировали только грыжи живота. Эти хирурги были достаточно узкими специалистами, но результаты операций были на порядок лучше, чем во всех остальных центрах. В найденной мною книге были приведены их методики и полученные результаты. После накопления собственного относительно небольшого опыта и ознакомления с этой книгой страх прошел, и я полюбил оперировать паховые грыжи.

Второй совет можно сформулировать по-ленински: «Учиться, учиться и еще раз учиться». Но я бы не усложнял ситуацию. После трех лет службы в армии мне пришлось начинать с азов, несмотря на то что я окончил академию с отличием. Однако бессмысленно повторять все – от биологии с химией и гистологии до всех подряд клинических дисциплин. Анатомия нужна выборочно, в первую очередь – тех зон, где приходится работать на практике. Молодому хирургу стоит просматривать анатомический атлас каждый раз перед тем, как идти в операционную, пока в голове не уложится все по полочкам.

Работу же с больными я бы начинал с умения трактовать лабораторные анализы. Далеко не все, даже опытные, врачи смогут объяснить, что означают те или иные показатели. Количество назначаемых анализов не должно зашкаливать – сейчас все оценивается и в денежном эквиваленте. Не всегда суперсовременные лабораторные технологии могут помочь реально. Одно дело – видеть цифры, другое – понимать, что за ними стоит. Приведу одну очень старую историю.

Многие врачи пытались вывести какой-нибудь интегральный показатель для оценки лейкоцитарной формулы из общего анализа крови. Лучше всех, на мой взгляд, это удалось харьковскому профессору Я. Я. Кальф-Калифу. В первом номере журнала «Врачебное дело» за 1941(!) год он опубликовал статью «О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении». Этот индекс (ЛИИ) рассчитывается по внешне громоздкой, но по сути настолько простой и понятной формуле, что ее даже не приходится запоминать. В числитель Я. Я. КальфКалиф поместил все факторы с «отрицательным» диагностическим значением, свидетельствующим о тяжести воспаления и интоксикации, а в знаменатель – все «положительные» факторы. В норме они всегда уравновешены и ЛИИ равен единице. Формула такова:

• в числителе: (4 миелоциты + 3 юные + 2 п/я + + с/я) × (плазматич. клетки + 1);

• в знаменателе: (лимфоциты + моноциты) × × (эозинофилы + 1).

Смысл простой и понятный – чем сильнее сдвиг формулы «влево», тем более выражена интоксикация. Поэтому и прогрессивно усиливающие коэффициенты для незрелых форм клеток. Юные формы появляются редко, миелоциты – еще реже, только в тяжелых случаях, но их наличие свидетельствует о тяжести процесса. То же можно сказать и о плазматических клетках. Если не прибавлять к последним единицу, то в случае отсутствия этих клеток числитель становится равен нулю и вся формула теряет смысл. В таком же виде отсутствие плазматических клеток формулу не меняет, так как умножение происходит на единицу. То же можно сказать об эозинофилах в знаменателе. Появление их в крови у пациентов с тяжелой инфекцией старые клиницисты сравнивали с «розовой зарей выздоровления». В знаменателе также суммированы лимфоциты и моноциты как главные защитные клетки крови.