Назим Шихвердиев - Долг сердца [Кардиохирург о цене ошибок] [litres]

Список таких «мелочей» огромен. Возможно, это одна из самых частых причин ошибок в хирургии.

Примеры? Пожалуйста.

К нам в клинику из одной из городских больниц переводят женщину 62 лет с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Другими словами, тромб из вен на ногах улетел в сосуды легких, и человеку стало невозможно дышать. Такие пациенты часто умирают в ближайшие часы после отрыва тромба. Состояние тяжелое, выраженная одышка, давление низкое. По данным спиральной компьютерной томографии с контрастированием все подтверждено – тромб-«наездник» в легочном стволе с почти полным его перекрытием. Срочная операция с продольным распилом грудины. Подключили АИК, удалили тромбы, отключились. Все вроде бы удачно. Больная пришла в себя, через какое-то время была переведена на самостоятельное дыхание, а еще через пару-тройку дней отправлена из реанимации в отделение интенсивной терапии для долечивания. Однако недоучли тот факт, что у пациентки очень большая грудь и разваливавшиеся на обе стороны половинки этой огромной груди тянут в разные стороны распиленную продольно грудину. В итоге – прорезывание проволочных лигатур и нестабильность грудины, потребовавшая ее репозиции через три недели после основной операции. Не учли размер груди и не надели вовремя специальный корсет или даже простой бюстгальтер. Мелочь? Мелочь, но повлекшая за собой тяжелые последствия.

Другая мелочь. Идет операция протезирования митрального клапана. Клапан обызвествлен – створки, которые должны быть тонкими и подвижными, превратились в каменистой плотности образования, которые при их удалении с помощью ножниц легко крошатся. В ситуации, когда образуется множество крошек, хирурги обычно заводят в полость левого желудочка длинную марлевую полоску, чтобы туда не попали крошки кальция. Потом ее удаляют вместе с оставшимися на ней фрагментами кальцината и отмывают полости сердца от, возможно, еще оставшихся крошек.

Здесь вроде бы ситуация подконтрольна, обызвествление ограниченное, крошек немного, и они были удалены без особого труда. В конце основного этапа дополнительно произведено по стандарту отмывание полости левого желудочка физиологическим раствором. Все как обычно. Но в раннем послеоперационном периоде у пациентки тяжелый инфаркт миокарда, от которого она погибает в первые сутки после операции. На вскрытии обнаружилось: маленькая крошка кальцината все же попала в переднюю межжелудочковую артерию и привела к ее тромбозу и развитию инфаркта.

Надо сказать, что в человеческом организме все происходит не по законам механики или гидродинамики, а по своим, биологическим законам. Если в водопроводную трубу попадает камешек, перекрывающий ее просвет на 10 %, – это не беда, так как поток протекаемой жидкости уменьшится тоже примерно на 10 %. Если же кальциевая крошка, по своим размерам составляющая те же 10 % от площади сечения сосуда, попадает в коронарную артерию, то она не просто незначительно уменьшает объемную скорость кровотока по артерии, но и вызывает спазм сосуда, повреждение его интимы в этом месте и развитие тромбоза, а следовательно, и инфаркта. Что и произошло. Не ввели марлевую турунду в полость желудочка. Вроде бы даже не было особой необходимости. Могли подстраховаться, но не сделали этого. Мелочь? Мелочь, но погубившая больную.

Это, конечно, редкость. За многие годы работы я помню всего два подобных случая. Один из них был еще в начале 80-х годов и возник при протезировании аортального клапана у 50-летнего мужчины. Тогда тоже все закончилось летальным исходом. Только на вскрытии выяснилась истинная причина смерти пациента. С тех пор при таких операциях я всегда прикрываю чем-либо устья коронарных артерий, которые хорошо видны. Но вот через 30 лет все равно столкнулся с такой же проблемой, на сей раз – с митральным клапаном (здесь устья прикрыть нельзя, но, как я говорил, можно было подстраховаться другим способом).

Еще одна «мелочь», хотя и не с такими тяжелыми последствиями. После самой обычной операции коронарного шунтирования в первые часы возникло кровотечение. Пациент взят в операционную повторно. При ревизии выявлен источник кровотечения – слетела клипса с одной из веточек внутренней грудной артерии. Неаккуратно наложенная клипса – тоже мелочь, но потребовалось проведение второй операции, а могло все закончиться гораздо хуже.

Другой аналогичный случай. Один из молодых, но уже самостоятельных кардиохирургов с хорошими руками оперировал пациента – выполнял коронарное шунтирование на бьющемся сердце. Наложил два шунта, для одного из которых по стандарту взял фрагмент вены с ноги, а для другого использовал внутреннюю грудную артерию. Все прошло спокойно и обычно. Пациента перевели в палату реанимации, где у него спустя 4 часа возник эпизод фибрилляции желудочков фактически с остановкой кровообращения. Потребовалось 15 минут реанимации, после чего удалось кое-как восстановить сердечную деятельность.