Назим Шихвердиев - Долг сердца [Кардиохирург о цене ошибок] [litres]

Приведу наглядный пример. В организме взрослого здорового человека примерно 5 литров крови. Потеря двух из них переносима в принципе, особенно при своевременном восполнении. Но утрата 4 литров крови одновременно несовместима с жизнью, даже если врачи вольют пациенту, потерявшему такое количество крови, не 4, а 10 литров донорской крови и кровезамещающих препаратов. Просто при продолжающемся кровотечении наступает спазм сосудов и емкость сосудистого русла резко снижается для того, чтобы эта емкость находилась в количественном соответствии с циркулирующей в ней кровью. Но после утраты определенного количества (тех же 4 литров) наступает разрегулирование системы. Тонус сосудов падает, емкость сосудистого русла резко возрастает, и обеспечить подачу крови органам и системам с нужным давлением невозможно. Поэтому вливание даже 10 литров растворов не позволит обеспечить поддержание необходимого уровня кровяного давления, а значит, и жизни. Такие точки невозврата есть всегда и для всех органов и систем. Поэтому главная задача врачей, в первую очередь реаниматологов, не допустить перехода за критический уровень, чтобы не получить необратимых изменений.

То же – с головным мозгом. Совсем недавно произошел случай, когда при перекладывании пациента, пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии, с носилок на койку у него прямо в отделении реанимации возникла остановка сердца. Тут же были начаты реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца и перевод на ИВЛ. Со слов реаниматологов, они продолжались не более пяти минут, но кто может оценить точное время в такой стрессовой ситуации… Для гибели мозга достаточно и трех минут остановки кровообращения. Спустя сутки все органы восстановили свою функцию, но головной мозг погиб. В итоге 23-летний парень умер через месяц после этого эпизода.

С другой стороны, также совсем недавно я оперировал женщину 57 лет, у которой был сложный порок сердца с резким преобладанием аортального стеноза. Аортальное отверстие было настолько малым, что с трудом пропустило бы карандаш. Я обещал сделать ей операцию косметично из доступа под правой грудью. Но уже на вводном наркозе возникла фибрилляция желудочков, то есть сердце затрепыхалось и перестало эффективно перекачивать кровь. Электрическими разрядами восстановить нормальную сердечную деятельность не удавалось.

Начались реанимационные мероприятия, но сердце не запускалось. К счастью, пациентка лежала уже на операционном столе, рядом стоял залитый растворами и готовый к работе аппарат искусственного кровообращения (АИК). Был выполнен экстренный распил грудины (один из хирургов при этом проводил закрытый массаж сердца) и начат уже открытый массаж сердца. Но и это при наличии критического сужения аортального клапана не позволяло рассчитывать на достаточно эффективное обеспечение кровью головного мозга: через малюсенькое отверстие на выходе из сердца большое количество крови, сдавливая сердце рукой, не прокачаешь.

На экстренное подключение аппарата искусственного кровообращения ушло 15–20 минут от фактической остановки сердца. После начала искусственного кровообращения ситуация успокоилась. Пациентке было выполнено протезирование двух клапанов. Честно говоря, я полагал, что мы ее уже потеряли из-за гибели головного мозга. Однако мы боролись до конца, и на следующий день женщина пришла в сознание, а еще через сутки даже была переведена на самостоятельное дыхание. Мозг пострадал, но не фатально – все ограничилось временными расстройствами. Главное, что она с нами могла продуктивно общаться. Потом было много проблем из-за развившейся тяжелой почечной недостаточности, но функция почек со временем тоже восстановилась, и через полтора месяца пациентка была выписана домой.

Видимо, долгий срок жизни в условиях хронического дефицита мозгового кровотока подготовил центральную нервную систему этой женщины к такой ситуации и помог ее пережить. У молодого же человека мозг оказался крайне чувствительным к гипоксии и погиб в считанные минуты. В одном случае точка невозврата не была пройдена, а в другом она была достигнута очень быстро.

Особенно важно понимание существования «точек невозврата» у пожилых людей. Я всегда говорю, что организм человека в старости похож на лодку в море, перегруженную балластом. И если в молодые годы, когда борта располагаются высоко над водой, накрениться и зачерпнуть бортом воды в бурю не страшно (можно легко вычерпать), то при низкой посадке лодки это крайне опасно, потому что борт легко уходит ниже уровня моря, а вычерпать море будет просто невозможно. Именно поэтому при работе с пациентами пожилого возраста важна крайняя осторожность. Ни в коем случае нельзя допускать критических уровней функционирования ни одной из систем! Иначе запускается эффект домино в виде развития полиорганной недостаточности, из которой вытянуть пациента крайне сложно.