Назим Шихвердиев - Долг сердца [Кардиохирург о цене ошибок] [litres]

В жизни много мелочей, которые либо украшают ее, либо портят. Относиться к мелочам серьезно научила меня моя специальность. На каком-то этапе я сам понял, что в кардиохирургии мелочей нет. Это не эффектная фраза. Допустим, идет операция на сердце. Оно уже остановлено, камеры вскрыты, основной этап закончен. Остается только ушить рану сердца, восстановить его целостность, удалить из него остатки воздуха и восстановить сердечную деятельность. Все доступно и хорошо видно, потому что сердце пустое, как сдувшийся шарик. Но если, не дай бог, неудачно положен или недотянут одинединственный стежок шва в труднодоступном после заполнения сердца кровью месте, то это грозит большой бедой. После наполнения кровью сердце напоминает небольшой мячик, втиснутый в грудную клетку, и увидеть, а тем более зашить, даже малюсенький дефект, располагающийся на его задней поверхности, практически невозможно. Нередко такие попытки приводят к еще большим надрывам и массивному кровотечению. Чтобы спасти пациента, надо снова останавливать сердце, обеспечивая его защиту, все расшивать и ушивать заново. А это дополнительный «удар» по и так уже потрепанному миокарду. Даже ушив таким образом дефект, можно не восстановить адекватную сократительную деятельность сердца. Вот вам цена одного недотянутого или неудачно наложенного шва. На меня очень сильное впечатление произвело стихотворение «Узелок», написанное опытным кардиохирургом, заведующим кафедрой хирургии Самарского медицинского университета Виктором Петровичем Поляковым, который сам переживал подобные ситуации, но, к сожалению, уже ушел из жизни. Приведу его целиком.

Недотянутый узелок – это вроде бы мелочь, но мелочь, которая может закончиться трагедией. Есть мелочи другого рода, более прозаические и с менее серьезными последствиями. Но они тоже могут изменить все течение жизни.

Самая же необычная история, иллюстрирующая тезис о значимости «мелочей» в кардиохирургии, мне попалась на глаза в одном из кардиохирургических журналов. Для тех, кто не знает, скажу, что фактически вся хирургия – это сплошное вязание узлов. Каждая нить завязывается как минимум тремя (а то и десятью-пятнадцатью) узлами. И таких узлов за операцию хирург вяжет сотни. А потом концы нитей срезаются. При этом остаются «усики». Они не должны быть слишком короткими, иначе узел может развязаться. Но нежелательно, чтобы они были и слишком длинными. Все же это инородный для тела материал. Нити могут быть как рассасывающимися в сроки от двух недель до полугода, так и не рассасывающимися вообще. Казалось бы, какая из проблем может быть «мельче» проблемы, какой длины усики оставлять. Ан нет! Приведу поразивший меня, всю свою сознательную жизнь вязавшего эти самые хирургические узлы, пример.

Дело происходило в итальянской Сиене. Женщина 69 лет поступила в приемное отделение с явлениями острой сердечной недостаточности. За два месяца до того ей были удалены весь желудок и часть левой доли печени по поводу рака желудка. Но за прошедшее с того момента время пациентка успела восстановиться и до последнего дня чувствовала себя хорошо. Ухудшение наступило внезапно и сопровождалось картиной шока. В связи с подозрением на расслаивающую аневризму аорты ей была экстренно выполнена компьютерная томография грудной полости, на которой было выявлено сдавление (тампонада) сердца жидкостью, скопившейся в околосердечной сумке, подтвержденное и данными эхокардиографии.

Больную сразу же перевезли в операционную. Была продольно распилена грудина и вскрыта околосердечная сумка. В ее полости оказалось 2,5 литра жидкой крови и свертков. После их удаления и стабилизации гемодинамики хирурги провели тщательный осмотр (ревизию) и выявили на нижней поверхности сердца, примыкающей к брюшной полости, кратерообразное углубление в стенке правого желудочка, из которого продолжалось поступление крови. Небольшое отверстие было ушито одним швом.

Оставалось не очень понятным, каким образом возник дефект стенки правого желудочка, поэтому после устранения источника кровотечения была продолжена ревизия. Связались с оперировавшим пациентку по поводу опухоли желудка хирургом. Он сообщил, что первая операция прошла штатно. После удаления всего желудка и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта путем наложения пищеводно-тонкокишечного соустья он для надежности прификсировал сформированную кишечную трубку к диафрагме одним швом из монофиламентного (прочного и нерассасывающегося) материала наподобие лески. Впоследствии оказалось, что, срезав нить, он оставил очень длинные «усы», которые «пробуравили» диафрагму, проникли через нее в полость перикарда и за два месяца «протерли» дырку в миокарде правого желудочка (сердце-то бьется безостановочно). В результате женщина едва не погибла от кровотечения. Вот вам и «мелочь» – несоразмерная длина оставленных «усиков» от наложенного шва даже в другом анатомическом регионе.