Эдуард Айламазян - Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике

С полным основанием некоторые из упомянутых разрывов можно отнести к разряду насильственных, которых при большей осторожности ведения родов можно было бы избежать. Непосредственные проявления угрожающего разрыва матки у данной группы женщин аналогичны приводимым ранее при описании разрывов по рубцу: беспокойство рожениц, несоответствие болей и характера схваток, неэффективная родовая деятельность, потуги при высоко стоящей головке, появление кровянистых выделений, признаков гипоксии плода.

Возможность гистопатических разрывов матки заставляет с особой настороженностью подходить к ведению родов у повторнородящих с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, наличием даже небольшого сужения таза или крупного плода, перерастяжения матки в сочетании с аномалиями родовой деятельности. Морфологические изменения в стенке матки могут возникнуть не только вследствие патологически протекавших ранее родов и абортов. Многократно описаны разрывы матки после неосложненных, но чрезмерно частых, следующих друг за другом родов.

Диагностика совершившегося разрыва матки в типичных случаях затруднений не вызывает, слишком ярок контраст между бурной картиной бандлевского симптомокомплекса и наступающим затишьем. Нередко сами женщины отмечают, что у них «что-то лопнуло». Схватки внезапно прекращаются, боли стихают. На глазах меняются контуры матки, форма живота, постепенно развивается вздутие кишечника. Живот становится повсеместно болезненным, особенно в нижних отделах. При полном разрыве матки и изгнании плода в брюшную полость легко пальпируются его части, сам плод становится подвижным, фиксированная ранее головка отходит кверху. Рядом с плодом может прощупываться сокращенная матка, сердцебиение плода исчезает. При неполном разрыве выхождение плода или его частей из матки также возможно, но плод в этих случаях менее подвижен и хуже прощупывается. Мнимое улучшение самочувствия больной может очень быстро исчезнуть в связи с нарастанием симптомов шока и анемии. Роженица становится вялой, заторможенной; появляются слабость, холодный пот, головокружение, тошнота; пульс учащается, становится нитевидным; снижается АД. В патогенезе шока большое значение, помимо кровопотери, принадлежит болевому и травматическому компоненту.

Следует отметить, что клиника шока не всегда бывает выраженной, несмотря на кровотечение и травму, связанную с разрывом матки и выхождением плода в брюшную полость. Кровотечение при разрывах матки может происходить не только из разорванных сосудов мышечного слоя тела, нижнего сегмента и шейки матки, но и из маточных сосудов и их ветвей. Усиление кровотечения может быть обусловлено утратой поврежденной маткой способности сокращаться и развитием ДВС-синдрома (Репина М. А., 1984). Кровотечение может быть наружным, внутренним или смешанным. Для неполных разрывов матки характерно развитие подбрюшинных гематом, располагающихся сбоку от матки и смещающих ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко кверху, захватывая околопочечную область. Забрюшинная гематома прощупывается в виде болезненной опухоли тестоватой консистенции, с нерезкими контурами, сливающимися со стенкой таза. В тех случаях, когда неполный разрыв матки переходит в полный, распространенные гематомы параметрия сочетаются с внутрибрюшинным кровотечением. Появляется притупление в отлогих местах живота.

При изгнании плода в параметрий или брюшную полость разрывы сосудов и, следовательно, кровотечения бывают особенно значительными. В редких случаях, когда маточные сосуды в силу эластичности не разрываются, а матка хорошо и быстро сокращается, кровопотеря может быть небольшой.

Кровопотеря при разрывах матки может быть очень значительной и приводить к быстрой смерти больной. Чаще события развиваются по-другому. Снижение АД и замедление кровотока при ухудшении деятельности сердца способствуют тромбообразованию и остановке кровотечения. Женщина приходит в сознание, улучшается работа сердца, повышается АД, что приводит к отторжению тромбов и возобновлению кровотечения. Это «перемежение» кровотечения и его остановки, шока и улучшения состояния при отсутствии должной помощи может повторяться несколько раз. Поэтому иногда проходят часы, пока не разовьется необратимое состояние.

Рассчитывать на полное и окончательное прекращение кровотечения при разрывах матки невозможно, поэтому как только установлен диагноз, следует немедленно оперировать больную.