Эдуард Айламазян - Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике

Симптомокомплекс Бандля складывается из признаков, связанных с задержкой продвижения плода по родовому каналу в период изгнания при излившихся водах. Усиление родовой деятельности, направленное на преодоление сопротивления таза, приводит к тому, что схватки приобретают бурный характер, принимая затем характер судорог. Матка между схватками не расслабляется, вытянута, чрезвычайно напряжена, так что ее необычно четкие контуры не могут не обратить на себя внимание.

В силу перерастяжения нижнего сегмента изгоняемым в него плодом контракционное кольцо располагается на уровне пупка или выше, матка имеет необычную форму песочных часов. Женщина очень беспокойна, кричит от болей, которые почти не уменьшаются между схватками, не находит себе места, принимая самые причудливые позы. Лицо у нее покрасневшее, выражение его испуганное. Пульс обычно учащен, температура несколько повышена. Язык сухой. Пальпация дает также необычные данные, матка напряженная, болезненная в нижних отделах. Круглые связки могут определяться как натянутые болезненные тяжи. Части плода, как правило, прощупать не удается. Сердцебиение плода страдает или отсутствует. Иногда отмечаются отек наружных половых органов, затруднение мочеиспускания. При влагалищном исследовании нередко определяется отечная передняя губа шейки матки, из-за чего неопытный врач может подозревать неполное ее раскрытие. Плодного пузыря давно нет. Родовая опухоль часто очень резко выражена, в связи с чем затрудняется определение характера вставления головки. Такова типичная клиника угрожающего разрыва матки, которая может быть стертой в связи с применением анестезиологического пособия в родах.

Клиническая картина угрожающего разрыва при наличии структурных изменений стенки матки любой природы весьма разнообразна и зависит от характера поражений, их интенсивности и локализации.

Диагностикаугрожающего разрыва у женщин, перенесших операцию на матке, существенно облегчается информацией о самом факте операции. В этих случаях придается значение таким симптомам, которые в обычных условиях могли бы быть просмотрены. Кроме того, знание анамнеза с достаточной вероятностью позволяет судить о состоянии рубца на матке. Если кесарево сечение было произведено менее чем за 2 года до настоящей беременности, послеоперационное течение было лихорадочным, имелось нагноение передней брюшной стенки, следует полагать, что рубец неполноценный. Если станет известно, что производилось корпоральное кесарево сечение, суждение о неполноценности рубца становится почти несомненным. На неполноценность рубца может указать и наличие во время беременности болей в животе, скудных кровянистых выделений, появляющихся иногда задолго до родов. Диагностика облегчается с помощью ультразвукового сканирования, в том числе с помощью влагалищного датчика.

Одним из почти постоянных признаков разрыва матки в родах являются боли в области послеоперационного рубца или внизу живота, сохраняющиеся вне схваток. Подтверждают подозрение на угрозу разрыва данные пальпации, при которой можно обнаружить болезненность всего рубца матки или его участков, истончения, наличие ниш. Обращают на себя внимание беспокойство рожениц, несоответствие жалоб на болезненность схваток объективно определяемой их силе. В ряде случаев при внешне достаточно интенсивных схватках раскрытие шейки не наступает или бывает очень замедленным, предлежащая часть долго остается подвижной. Появление непродуктивных потуг при высоко стоящей головке также подозрительно в отношении угрозы разрыва матки. Часто встречается несвоевременное излитие околоплодных вод, но разрыв матки может наступить и при целом плодном пузыре. Должно настораживать появление признаков гипоксии плода и (или) даже небольших кровянистых выделений.

Трудности диагностики угрожающего разрыва матки возрастают в тех случаях, когда структурные изменения ее стенки не могут быть связаны с предшествующими операциями, а в родах проявления клинического несоответствия минимальны или вовсе отсутствуют. У женщин этой группы предшествующие роды и аборты, как правило, осложнялись аномалиями родовой деятельности, мертворождениями, травмами шейки матки, кровотечениями, акушерскими операциями, воспалительными процессами и т. п.

Роды, при которых наступил разрыв, нередко бывают несвоевременными, носят патологический характер. Почти у трети женщин разрыву матки предшествует слабость родовой деятельности, являющаяся функциональным проявлением морфологических изменений матки. У подавляющего большинства женщин этой группы применялись родостимулирующие средства, приведшие к бурной родовой деятельности. У значительной части женщин фактором, проявляющим структурные изменения матки, было затрудненное течение родов вследствие завуалированного клинического несоответствия (относительно крупный плод, неправильные вставления головки, небольшие сужения таза и т. п.). При этом симптомокомплекс Бандля, как правило, развиться не успевает – разрыв наступает раньше. Иногда у этих женщин роды заканчиваются оперативно (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец), а разрыв матки диагностируется в последовом или послеродовом периоде, подчас позднем.