Эдуард Айламазян - Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике

Приведенные данные подчеркивают исключительную важность профилактической работы женских консультаций, направленной на своевременное выявление и госпитализацию беременных, у которых может быть заподозрена возможность разрыва матки.

В последние годы значительно изменилась структура разрывов матки. Уменьшилась их частота в силу механических причин (неправильное положение плода, диспропорция между размерами головки ребенка и таза матери и т. п.). Реже встречаются насильственные разрывы, особенно как следствие грубых или неосторожных акушерских вмешательств. У некоторого числа женщин разрыв матки наступает на фоне отягощенного акушерского анамнеза, упорной слабости родовой деятельности, даже при отсутствии на ней операционного рубца. В 35 – 75 % подобных случаев многие авторы связывают наступление разрыва с неадекватным применением окситоцина или простагландинов.

Все более возрастает частота разрывов матки по рубцу после перенесенной операции, что связано с увеличением числа кесаревых сечений, абортов, особенно осложняющихся полной или неполной перфорацией матки, воспалительными процессами. Немаловажно возрастание числа консервативно-пластических операций при миоме матки у лиц репродуктивного возраста. Неудивительно, что рубец на матке имеется у 4 – 8 % беременных и рожениц.

Причинами смерти женщин при разрывах матки в подавляющем большинстве случаев (66 – 90 %) являются шок и анемия, реже – септические осложнения. Среди выживших женщин в последующем некоторые из них страдают гипоксической энцефалопатией. Являясь грозным осложнением для матери, разрывы матки в еще большей степени губительны для плода; потеря плода наблюдается в 40 – 50 % случаев, а при некоторых формах разрывов – в100 %. Естественно, что выжившие дети нередко болеют, страдая от последствий гипоксии и родовой травмы.

Разработанная Л. С. Персианиновым в 1964 г. классификация разрывов матки является до настоящего времени наиболее распространенной.

I. По времени происхождения:

1. Разрыв во время беременности.

2. Разрыв во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные разрывы матки:

1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой маточной стенке);

2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);

3) механическо-гистопатические (при сочетании препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки:

1) травматические (от грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы);

2) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента матки).

III. По клиническому течению:

1. Угрожающий разрыв.

2. Начавшийся разрыв.

3. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации:

1. Разрыв в дне матки.

2. Разрыв в теле матки.

3. Разрыв в нижнем сегменте.

4. Отрыв матки от сводов влагалища.

Общепринятым является деление всех разрывов матки на самопроизвольные и насильственные ; последние встречаются значительно реже (5,6 – 12 %). Уже из самого названия следует, что к группе самопроизвольных следует относить разрывы, в возникновении которых внешнее воздействие не имело места. При насильственных разрывах внешнее воздействие (грубая травма, неграмотно проведенные акушерские вмешательства, неуместное применение родостимулирующих средств) является определяющим признаком, хотя сам разрыв матки может быть подготовлен другими причинами (например, рубцом на матке, перерастяжением ее при угрожающем разрыве и т. п.). Предотвратить это осложнение, несомненно, можно, если помнить об условиях, предрасполагающих к разрыву матки, четко знать показания и противопоказания к акушерским операциям, владеть техникой их выполнения.

Разделение самопроизвольных разрывов на механические, гистопатические и механическо-гистопатические имеет до некоторой степени условный характер и подчеркивает преобладающую причину разрыва матки. Общепризнано, что в основе разрывов матки лежат бüльшие или меньшие изменения структуры ее стенки. Механический компонент разрыва также всегда присутствует, но выраженность его может быть весьма различной – от обычного растяжения матки растущим плодным яйцом до чрезвычайного ее перерастяжения. Несмотря на это, выделение механических разрывов в отдельную группу имеет большое практическое значение. Подобные разрывы, встречаясь при непреодолимых для плода препятствиях в родах при здоровой (точнее, почти здоровой) маточной стенке, имеют настолько четкую, хорошо изученную клиническую картину (симптомокомплекс Бандля), что возникновение их может считаться результатом грубой ошибки ведения родов и свидетельством недостаточной квалификации медицинского персонала.