Коллектив авторов - Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова

Таким образом, говоря об «открытых» нейрохирургических вмешательствах, можно считать, что хирургическая агрессия, вооруженная современным инструментарием, оборудованием и средствами, является не столь травматичной, как раньше. Тем не менее основным фактором, определяющим и ограничивающим объем и радикальность хирургического вмешательства, при учете всех перечисленных обязательных составляющих современной микронейрохирургии, является физиологическая дозволенность.

Так, например, анатомическая доступность целого ряда зон основания черепа стала возможной благодаря применению и постепенному совершенствованию так называемых skull base -технологий, основанных на резекции и временной мобилизации костных структур основания черепа, магистральных сосудов и черепных нервов, расслоении листков твердой мозговой оболочки. В послеоперационном периоде в мозговой ране происходят различные по значимости и патогенетической сущности процессы. Совершенно очевидно, что при меньшем сопутствующем повреждении здоровых тканей, происходящем во время операции, быстрее проходит процесс заживления, более полноценным является восстановление пациента. При этом повреждение более древних в филогенетическом плане тканей и структур переносится организмом легче, чем сформировавшихся позднее, что обусловлено различными возможностями компенсации нарушенных функций на фоне регенерации и мощными механизмами саногенеза. Именно этим обстоятельством продиктовано использование базальных хирургических доступов, обеспечивающих наименьшую травматизацию тканей мозга.

Использование хирургической оптики, и прежде всего операционных микроскопа и эндоскопа, дало возможность детального осмотра глубинных отделов головного мозга в условиях достаточного освещения даже при значительной глубине раны (рис. 3, см. цв. вклейку). Технический прогресс и модернизация хирургического инструментария обусловили совершенствование микрохирургической техники и предопределили формирование философии минимально инвазивной хирургии как основы физиологической дозволенности нейрохирургических манипуляций. Логическим развитием этой хирургической философии стала нейроэндоскопия, занявшая прочное место в таких разделах, как трансбазальная хирургия опухолей основания черепа, хирургия водянки, внутрижелудочковых новообразований, арахноидальных кист и др. Кроме того, нейроэндоскопия нашла широкое применение как ассистирующая хирургическая манипуляция, позволяющая обеспечить более полный осмотр и иллюминацию операционной раны, особенно щелевидной и глубокой.

Однако применение принципов «быстрой хирургии», обусловливающих снижение сроков госпитализации, должно быть строго регламентировано, чтобы минимально инвазивные операции не стали минимально полезными для пациента. Соблюдение принципов абластики и максимальной циторедукции не должно нарушаться в стремлении врача снизить хирургическую агрессию. В ряде случаев адекватное хирургическое вмешательство может дать длительную ремиссию заболевания с хорошим уровнем социальной реадаптации, не переводя болезнь в хроническое или ремиттирующее течение, при котором пациент подвергается повторным операциям и курсам с применением адъювантных методов терапии, часто малоэффективных.

При выборе хирургического доступа следует принимать во внимание не только топографо-анатомические варианты и биологические особенности опухоли, но и основополагающие принципы общей онкологии.

Таким образом, современная хирургия опухолей основания черепа и мозга формирует дилемму:

– с одной стороны, абсолютно необоснованно выполнять обширные, длительные, весьма травматичные доступы, итогом которых нередко является лишь биопсия новообразования;

– с другой стороны, радикальная хирургия базальных опухолей на современном этапе невозможна без применения различных по локализации и объему резекций структур основания черепа с целью защиты мозга от хирургической агрессии.

Основной целью хирургического вмешательства по-прежнему является выполнение оптимального хирургического приема при условии снижения риска или исключения послеоперационных осложнений. Адекватным хирургическим доступом, в частности хирургии базальных структур, является не только оптимально широкий подход, обеспечивающий надежный осмотр необходимых анатомических ориентиров за счет удовлетворительной геометрии раны, но и обусловливающий достаточную физиологическую безопасность окружающих мозговых, сосудистых и невральных структур.