Коллектив авторов: Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова

К операционному доступу предъявляют два основных требования: наименьшая травматичность и обеспечение необходимого «простора» в ране, равно как и направление оси, которая определяет подход к «зоне интереса» – патологическому очагу. В правильных сочетаниях малой травматичности и максимальной доступности и кроется, в сущности, решение вопроса о доступах.

« Травматичность и доступность выступают как два враждующих между собой фактора, как две противоположности, объединенные единой задачей оперативного вмешательства… Одинаково необходимы и радикальное устранение болезненного процесса и минимальная травматичность операции. Несомненно, что в этом единстве двух противоречивых факторов ведущее значение принадлежит условиям доступа… при обязательном обеспечении второго фактора – минимальной травматичности » (Созон-Ярошевич А. Ю., 1954).

Эти основополагающие взаимоотношения единого оперативного воздействия справедливы для нейрохирургии и во многом определяют радикальность хирургического вмешательства и дальнейший процесс заживления послеоперационной раны.

Анатомическая доступность.Указанный постулат Н. Н. Бурденко в оперативной хирургии может быть определен как доступность объекта операции , которая характеризуется направлением оси операционного действия, глубиной раны, углом операционного действия, углом наклона оси операционного действия, зоной доступности.

Ось операционного действия – линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны. Значение направления оси операционного действия при выборе операционного доступа велико, так как от этого зависит, как будет видеть хирург объект операции, какие ткани и анатомические образования он должен пройти, чтобы достичь «объекта». Направление оси операционного действия создает основные качества, характеризующие доступ к глубоко расположенным объектам – от исходной точки разреза до того момента, когда хирург увидит объект.

Глубина раны. Значение глубины раны определяется тем, что она обеспечивает большую или меньшую свободу манипуляций хирурга и предъявляет требования к длине рабочей части инструмента.

Угол операционного действия образован и ограничен стенками конуса операционной раны. Значение его определяется возможностью, наряду с глубиной раны, перемещения в ней инструментов (рис. 1), требованиями к их форме, углам между осями рукоятки и рабочей части.

Угол наклона оси операционного действия образован осью операционного действия и плоскостью поверхности раны. Значение его состоит в том, что им определяется угол, под которым хирург обозревает объект операции (рис. 2).

Зона доступности – дно раневой полости. Является одним из важных показателей; в зависимости от глубины раны и размеров раневой полости степень доступа к объекту хирургического интереса может быть различна.

Рис. 1. Схема измерения угла операционного действия при разных формах раневой полости (Созон-Ярошевич А. Ю., 1954):

I , II – варианты формы операционной раны; АCB, А ' C ' B ' – стенки конуса операционной раны; α, α' – углы наклона операционного действия

Рис. 2. Схема определения угла наклона оси операционного действия (Созон-Ярошевич А. Ю., 1954)

Сравнение этих показателей, без сомнения, важно при разработке новых или совершенствовании известных оперативных доступов, усовершенствовании микрохирургического инструментария.

Указанные характеристики операционного доступа позволяют оценить пространственные отношения в ране, провести сравнительный морфометрический анализ различных доступов и сделать соответствующий выбор.

Возможности современной оперативной нейрохирургии, методологией которой является микронейрохирургия, позволяют оптимизировать ось операционного действия и глубину раны. Это обусловлено тем, что большинство хирургических вмешательств на глубоких отделах головного мозга и основания черепа осуществляется под операционным микроскопом или с использованием эндоскопа, с помощью микроинструментария. Оптическая ось микроскопа или тубуса эндоскопа, совпадая с осью операционного действия, является определяющей характеристикой, а имеющееся в приборе освещение и набор микроинструментов позволяют хирургу манипулировать в ране и на значительной глубине.