Владимир Шаповалов - Основы микрососудистой техники и реконструктивно-востановительной хирургии. Практикум для врачей

При тренировочных операциях на мелких лабораторных животных после выделения сосуда на него вначале накладывают двойной сосудистый зажим, затем его пересекают посередине с помощью острого лезвия либо специальных микроножниц. Под артериальный сосуд подкладывают желтую, а под венозный – зеленую пластиковую полоску для лучшего контрастирования и улучшения обзора (рис. 16).

Рис. 16. Наложен аппроксиматор на аорту крысы ( а ); пересечение сосуда, под сосуд подложена желтая полоска ( б )(× 22)

Деликатному обращению с тканями в микрососудистой хирургии придается весьма важное значение. Все усилия необходимо направить на то, чтобы избегать грубого захвата концов анастомозируемых сосудов (О’Brien B., 1977). Все манипуляции с сосудами должны осуществляться путем удержания их за периадвентициальную ткань (рис. 17).

Рис. 17. Удержание сосуда за периадвентициальную ткань

Сосуды, подвергающиеся анастомозированию, промывают теплым раствором гепарина, без применения канюли. Ведущий принцип сосудистого шва – соединение сосудов с нормальной стенкой. Это достигается «освежением» их концов до участков, где отсутствуют видимые повреждения, например субадвентициальные кровоизлияния, отслойка интимы или рубцовые изменения (Белоусов А. Е., Ткаченко С. С., 1988). После достаточной по протяженности резекции сосуда из центрального конца появляется устойчивый пульсирующий кровоток. После этого на оба конца сосуда накладывают двойной сосудистый зажим, сближают их с помощью регулируемого сосудистого зажима так, чтобы не было натяжения при наложении анастомоза. Всякий перегиб, чрезмерное натяжение или скручивание сосуда выше линии шва предрасполагает анастомоз к окклюзии (О’Brien В., 1977). Чрезмерно сближать концы сосуда также не рекомендуется, так как это усложняет выполнение микрососудистого шва. Идеальное расстояние между концами перед наложением анастомоза должно быть равно диаметру сшиваемого сосуда (рис. 18).

Рис. 18. Сближение концов сосуда на расстояние ( L ), равное его диаметру ( d ); × 22 :

а – внешний вид сосуда до сближения концов; б — внешний вид сосуда после сближения концов

Сосуд перед сшиванием несколько раз промывают теплым раствором гепарина, им же периодически в процессе операции орошают операционное поле каждые 5 – 10 минут, так как при высыхании сосудистая стенка может быть причиной тромбоза.

Далее необходимо подготовить концы сосуда и наложить микроанастомоз. За последние десятилетия появилось много различных методик наложения микрососудистого шва. Постоянно совершенствуются техника, методика и отдельные приемы анастомозирования сосудов.

На рис. 19 представлена классификация видов микрососудистого шва.

По характеру анастомозирования сосудов между собой выделяют три вида. Первый – «конец в конец», когда конец одного сосуда сшивают с концом другого. В данном случае диаметры сосудов должны быть приблизительно равны. При этом сосуд большего диаметра должен переходить в сосуд меньшего диаметра (по направлению тока крови) и не превышать его диаметр более чем в 2 раза. При несоблюдении данного правила возникает турбулентный ток крови, который способствует тромбообразованию в местах завихрения (рис. 20). Анастомоз по типу «конец в конец» является наиболее предпочтительным не только в обычной ангиохирургии, но и в микрохирургии тоже.

Рис. 19. Рабочая классификация видов микрососудистого шва (по: Губочкин Н. Г., Жигало А. В.)

Рис. 20. Схемы анастомозов «конец в конец». Маленькими стрелками указаны зоны возникновения турбулентного тока крови:

а – сосуд большего диаметра переходит в сосуд меньшего диаметра, турбулентные токи крови не возникают; б – сосуд меньшего диаметра переходит в сосуд большего диаметра, возникают турбулентные токи крови