Владимир Шаповалов - Основы микрососудистой техники и реконструктивно-востановительной хирургии. Практикум для врачей

Наружная оболочка представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой соединительнотканные волокна имеют преимущественно косое и продольное направление. В этой оболочке располагаются нервы и кровеносные сосуды, питающие стенку. В артериях, у которых средняя оболочка достигает значительной толщины, сосуды vasa vasorum обычно проникают вглубь до 2/ 3толщины.

По мере уменьшения диаметра артерий и их приближения к артериолам все оболочки артерий истончаются. Во внутренней оболочке резко уменьшается толщина подэндотелиального слоя и внутренней эластической мембраны. Количество мышечных клеток и эластических волокон в средней оболочке также постепенно убывает. В наружной оболочке уменьшается количество эластических волокон, исчезает наружная эластическая мембрана.

Строение вен , так же как и артерий, зависит от гемодинамических условий. В венах эти условия зависят от того, расположены ли они в верхней или нижней части тела, так как строение вен этих двух зон различно. Различают вены мышечного и безмышечного типа.

Вены мышечного типа подразделяются на вены со слабым развитием мышечных элементов и вены с сильным развитием мышечных элементов. К венам со слабым развитием мышечных элементов относятся мелкие, средние и крупные вены верхней части тела (рис. 15).

Подэндотелиальный слой в венах малого и среднего калибра развит относительно слабо. В их мышечной оболочке содержится небольшое количество гладких миоцитов, которые могут формировать отдельные скопления, удаленные друг от друга. Участки вены между такими скоплениями способны резко расширяться, выполняя депонирующую функцию. Средняя оболочка представлена незначительным количеством мышечных элементов, наружная оболочка образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью; вены – со средним развитием мышечных элементов (плечевая вена). Внутренняя оболочка состоит из эндотелиального и подэндотелиального слоев и формирует клапаны дубликатуры с большим количеством эластических волокон и продольно расположенными гладкими миоцитами. Внутренняя эластическая мембрана отсутствует, ее заменяет сеть эластических волокон. Для этих вен с сильным развитием мышечных элементов характерно развитие мышечных элементов во всех трех оболочках (нижняя полая и бедренная вены).

Рис. 15. Строение вены мышечного типа:

1 – наружная оболочка (адвентиция); 2 – средняя оболочка (медиа); 3 – внутренняя оболочка (интима)

Регенерация микрососудистых анастомозов.Повреждение стенок сосудов и их последующее восстановление сопровождается увеличением митотической активности эндотелия и его миграцией в зону анастомоза. На регенерацию и миграцию эндотелия оказывает влияние ряд факторов, механизм действия которых еще мало изучен.

Основным требованием для успешной регенерации микрососудистого анастомоза является точное сопоставление краев пересеченного сосуда. Последующее заживление происходит посредством организации как пристеночного тромба, так и сгустка, расположенного между краями сосуда. Параллельно с этим поверхность тромба эндотелизируется путем пролиферации клеток интимы, поэтому ее минимальное повреждение во время операции – залог успешной регенерации. Средняя оболочка представляет собой наиболее важный компонент стенки для заживления мелких сосудов. Реакция интимы заключается в гиперплазии клеток и образовании эластических волокон, которые формируют внутреннюю эластическую мембрану. В конце первой недели эти гиперпластические клетки мигрируют через щели во внутренней эластической мембране и в последующем образуют нежные эластические волокна. Волокна в последующее время сближаются под эндотелием и в конечном счете формируют новую эластическую мембрану.

В артериях эндотелий начинает покрывать пристеночный тромб со стороны просвета сосуда в сроки от 8 до 12 дней: в венах этот процесс начинается не ранее 4-й недели. По этой причине тромбозы также могут возникать не только в ранние сроки после шва сосуда, но и в течение 2 – 4 недель после оперативного вмешательства.

Подготовительный этап при наложении микрососудистого анастомоза является самым ответственным. Это обусловлено тем, что возникающие трудности в большинстве случаев связаны с неудовлетворительным гемостазом, недостаточным выделением концов сосуда. Прежде всего доступ должен обеспечить свободу действий хирургу и хороший обзор торцевых поверхностей сшиваемых сосудов. Для этого нередко требуется расширить рану или сделать дополнительный разрез. Время, затраченное на получение достаточного доступа, нельзя считать потраченным зря, скорее наоборот.