Владилена Чернобай - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Ниже представлены подробные рекомендации по безопасному началу лечения ХСН препаратами группы ИАПФ, которые целесообразно выполнять у всех больных ХСН, и особенно у «проблемных» пациентов с исходной гипотонией, нарушенной функцией почек, гиперкалиемией:

– еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и особенно вазодилататоров;

– не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч до первого применения ИАПФ в случае их использования;

– целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата;

– начинать лечение с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях;

– при существенном ухудшении функции почек перевести больных на наиболее безопасные ИАПФ (фозиноприл или спираприл). Если это не помогает, уменьшить дозы применяемых ИАПФ вдвое. При отсутствии улучшения отменить ИАПФ и попробовать терапию АРА (начать лучше всего с кандесартана). Если и это не помогает, приходится отказываться от терапии препаратами, влияющими на РААС. Однако при улучшении клинического состояния, устранении гипотонии и/или гипонатриемии следует повторить попытку назначения минимальных доз ИАПФ;

– избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения ИАПФ, особенно у больных с исходно высоким уровнем калия плазмы (выше 5,2 мкмоль/л). Однако это не противоречит рекомендациям по совместному применению ИАПФ с высокими дозами альдактона в период декомпенсации сердечной деятельности и сочетанию ИАПФ с малыми дозами антагонистов альдостерона при длительном лечении ХСН;

– избегать назначения НПВП;

– контролировать АД и содержание электролитов в крови через 2 нед. после каждого последующего увеличения дозы.

Применение β-адреноблокаторов (БАБ) при лечении хронической СН основывается на том, что повышенная адренергическая активность, высокий уровень норадреналина являются одним из важных патофизиологических механизмов прогрессирования СН, способствуя ремоделированию миокарда и гибели миоцитов вследствие стимуляции апоптоза и некроза клеток. Благоприятные эффекты β-адреноблокаторов при лечении СН заключаются в снижении частоты сердечных сокращений, уменьшении степени ишемии миокарда, частоты аритмий, токсического действия норадреналина на миоциты, в восстановлении функции β-адренорецепторов, что приводит к улучшению сократительной функции миокарда и повышению ФВ.

В настоящее время β-адреноблокаторы, наряду с ИАПФ, являются главными средствами лечения ХСН и рекомендуются при отсутствии противопоказаний всем больным со стабильным течением СН. Исключением являются больные с выраженной декомпенсацией сердца, нуждающиеся в интенсивной терапии. Данной категории больных β-адреноблокаторы следует назначать после стабилизации состояния.

Способность БАБ замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (уровень доказательности А), они должны применяться у всех больных с ХСН, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если САД исходно больше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд/мин) и достаточно высоком АД (систолическое более 100 мм рт. ст.) (степень доказательности В). Тем не менее при обычных клинических ситуациях БАБ должны применяться только «сверху» (т. е. дополнительно к ИАПФ) и у больных c достигнутой стабилизацией состояния. Важно помнить, что БАБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации. В редких клинических ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание ИАПФ и БАБ затруднено) можно начать терапию с β 1-селективного БАБ бисопролола с последующим присоединением ИАПФ (степень доказательности В). Наиболее оправдан такой порядок лечения при низкой исходно ФВ < 28 % (степень доказательности В). Конечная цель в любом случае – максимально быстрый перевод больных ХСН на комбинацию ИАПФ плюс БАБ.