Борис Удальцов - Пневмония. Руководство

Если прогрессирует интоксикация, увеличивается количество мокроты, изменяются ее запах и консистенция, следует исключить абсцедирование. При наличии специальных показаний необходимо проводить дифференцирование с казеозной туберкулезной пневмонией.

Суммируя критерии диагноза пневмонии, следует всегда помнить, что существует понятие «золотого стандарта», который складывается из пяти признаков [Чучалин А. Г., 2000]:

• острое начало заболевания с лихорадкой;

• появление кашля, гнойной мокроты;

• укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого;

• лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом;

• при рентгенологическом исследовании – инфильтрат в легких, который ранее не определялся.

Взяв же за основу действующий в Российской Федерации Стандарт диагностики и лечения больных с пневмониями, можно рекомендовать следующие диагностические мероприятия:

• клинический анализ крови;

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов);

• бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму;

• посев мокроты с количественным определением, КОЕ/мл, и чувствительности к антибиотикам.

Дополнительное обследование:

• рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на наличие опухоли, ТЭЛА, абсцедирования);

• микробиологическое исследование крови, плевральной жидкости, мочи и, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, грибковую суперинфекцию, СПИД;

• серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у пожилых людей;

• биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета;

• цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом;

• бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии;

• ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит;

• изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких/ Приказ МЗ РФ от 09.10.1998. № 300/ (Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» № 1/99 г.). – М.: ГРАНТЪ, 1999, – 40 с.

Чучаяин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии// Русский мед. журн. – Т. 8, – № 17. – 2000, – С. 727.

Присущие пневмониям лихорадка и признаки общей интоксикации делают пневмонии сходными с целым рядом инфекционных болезней. Иногда первичным признаком является инфильтрация легочной ткани, предполагающим в дальнейшем дифференциальную диагностику не только с какой-либо неинфекционной патологией, но и с различными инфекционными болезнями, сопровождающимися указанными рентгенологическими изменениями. Современные взгляды на природу пневмоний отделяют пневмонию, как нозологическую форму, занимающую определенную позицию в Международной классификации болезней (МКБ) от других инфекционных и неинфекционных заболеваний со сходными клиническими проявлениями. Тем не менее, в повседневной клинической практике для проведения дифференциальной диагностики следует рассматривать все состояния, сопровождающиеся симптомами пневмонии. По этой причине в данной главе приводится более широкое понимание термина «пневмония».

Варианты развития пневмонии:

1. Самостоятельное заболевание.

2. Одно из проявлений другого инфекционного заболевания (пневмоническая форма).

3. Осложнение инфекционных и неинфекционных болезней (вторичные пневмонии).