Борис Удальцов - Пневмония. Руководство

Подразделение всех пневмоний на три группы носит, естественно, условный характер. Так, если взять первую группу, где перечислены пневмонии как самостоятельные заболевания (т. е. нозологическая форма «пневмония»), то и здесь пневмония, по существу, является лишь пневмонической формой какого-то инфекционного заболевания. Как уже указывалось, самым распространенным этиологическим агентом острых пневмоний является пневмококк. Однако пневмония – лишь одно из многих проявлений пневмококковой инфекции. Помимо широко распространенного здорового носительства пневмококков могут быть пневмококковые гнойные менингиты (до 30 % всех гнойных менингитов), пневмококковый сепсис (особенно часто возникает у лиц с удаленной селезенкой), пневмококковая ангина. Однако среди разнообразия манифестных форм ведущая роль все же принадлежит пневмонии. Аналогичные данные можно привести и по другим этиологическим агентам.

Выделение второй группы обусловлено тем, что при некоторых нозологических формах одним из клинических вариантов инфекционного процесса может быть поражение легких. Однако в отличие от пневмоний первой группы эти поражения легких (специфические пневмонии) протекают наряду с другими проявлениями инфекционного заболевания (бруцеллеза, лептоспироза, чумы и др.). Особенностью этой группы пневмоний является то, что они вызваны тем же самым этиологическим агентом, что и основное заболевание. Это и отличает их от осложнений. При некоторых инфекционных болезнях присоединившиеся признаки пневмонии могут быть как проявлением основного заболевания, так и осложнением. Например, брюшнотифозная пневмония вызывается сальмонеллой брюшного тифа и лечить ее нужно соответственно. Но у больных брюшным тифом могут быть и пневмонии, обусловленные вторичной наслоившейся инфекцией (стафилококковой, анаэробной и др.). Такие пневмонии должны рассматриваться как осложнения, и лечить их нужно с учетом наслоившегося микроорганизма и его свойств (антибиотикограмма). При других инфекционных болезнях пневмонии почти всегда вызываются возбудителями основного заболевания (легочные формы сибирской язвы, туляремии, чумы и др.).

В третью группу выделены пневмонии, протекающие как осложнения. Они всегда возникают при участии другого возбудителя (вторичная инфекция), за исключением сепсиса, при котором поражение легких является своеобразным метастазом (вторичным очагом), обусловленным возбудителем сепсиса, а не наслоением другого микроба. Пневмонии как осложнения наблюдаются при многих инфекционных болезнях. Этиологический агент основного заболевания может принимать соучастие в этом процессе непосредственно (размножаясь в легочной ткани), или же он лишь подготавливает условия для наслоения вторичной инфекции. К этой группе следует отнести и пневмонии, осложняющие многие неинфекционные болезни (параканкрозные; инфаркт-пневмонии при эмболиях и тромбозах ветвей легочной артерии; гипостатические и ателектатические пневмонии при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах, при недостаточности кровообращения; ятрогенные пневмонии, обусловленные иммуносуппрессивной терапией при заболеваниях крови, опухолях и других заболеваниях).

Частота осложнений пневмониями при разных инфекционных болезнях существенно варьирует. Например, пневмония чаще всего развивается при заболеваниях, обусловленных респираторно-синцитиапьным вирусом (в 25 % случаев), реже при гриппе (до 10 %), относительно редко при аденовирусных болезнях и парагриппе (2 – 5 %), а при риновирусных болезнях пневмония не встречается вовсе. Пневмонии, являющиеся осложнениями в отличие от пневмоний второй группы, часто обусловлены одними и теми же возбудителями при самых различных основных заболеваниях. Среди них первое место занимает пневмококк, затем следует гемофильная палочка, а далее могут быть различные так называемые условно-патогенные микроорганизмы, которые являются обычными обитателями слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта, а при осложнениях бронхогенно достигают легочной ткани, вызывая воспаление. Этим в какой-то мере и объясняется клиническая однотипность пневмоний, осложняющих течение разных инфекционных болезней. Влияние основного заболевания сказывается или в поражении респираторного тракта возбудителем болезни (многие виды ОРЗ, корь, микоплазмоз и др.), или в угнетении иммунитета. Особенно резко это выражено при СПИДе, но отмечается и при ряде инфекционных болезней, конечно, не в такой степени. Может сочетаться и повреждение респираторного тракта с угнетением иммунитета (корь, грипп).