Анатолий Левшанков - Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях

Безопасность пациента гарантирована только при TOF ≥ 0,9!

TOF ≥ 0,9 – современный стандарт приемлемого восстановления НМП и безопасной экстубации пациента при использовании МР.

Рис. 4. Положительное прогностическое значение основных клинических признаков степени восстановления НМП

При TOF < 0,9 возможны [34]:

– нарушение вентиляционного ответа на гипоксию;

– нарушение глотательных рефлексов;

– нарушение вентиляции;

– обструкция дыхательных путей;

– как результат, увеличение заболеваемости и смертности.

Установлены клинические и акцелерометрические параллели [31]:

– TOF < 0,4 – пациент не может поднять голову или руку: дыхательный объем может быть нормальным, но жизненная емкость легких и ускоренный выдох снижены;

– TOF < 0,6 – пациент может удерживать голову 3 с, широко открывать глаза, высовывать язык, но жизненная емкость легких и ускоренный выдох снижены;

– TOF = 0,7 – 0,75 – пациент может кашлять и удерживать голову 5 с, но сила рукопожатия 60 % от контрольной, невозможно удерживать зубы сжатыми и трудно говорить;

– TOF > 0,8 – жизненная емкость легких и ускоренный выдох нормальны, но могут сохраняться диплопия и визуальные расстройства и слабость лицевых мышц.

Следует отметить, что еще в 2003 г. L. I. Eriksson писал [25]: «Пора переходить от дискуссий к действию и внедрять объективный нейромышечный мониторинг во все операционные… Объективный нейромышечный мониторинг является частью медицинской практики, основанной на доказательствах, и должен использоваться везде, где применяются нейромышечные блокаторы. Имеются мощные основания полагать, что его использование может значительно улучшить исходы лечения больных».

К настоящему времени известно более 50 МР. Основные МР и год начала использования:

1949 г. – сукцинилхолин;

1953 г. — суксаметония бромид(листенон, миорелаксин, дитилин);

1968 г. – панкурониум бромид (павулон);

1980 г. — пипекурония бромид(ардуан, 2003 – веро-пипекуроний);

1982 г. – атракурия безилат (тракриум);

1983 г. – векурония бромид (норкурон);

1992 г. — мивакурия хлорид(мивакрон);

1994 г. — рокурония бромид(эсмерон);

1995 г. — цисатракурия безилат(нимбекс);

1999 г. – репакурониум (раплон).

Релаксанты, названия которых выделены жирным шрифтом, должны использоваться анестезиологом в зависимости от продолжительности и характера хирургического вмешательства и анестезии, состояния пациента, наличия или отсутствия монитора НМП и других условий.

«Удельный вес» МР в лекарственном бюджете ОАР составляет, по разным данным [13, 24], от 24 до 30 % [23, 30].

Рис. 5. Миорелаксанты, используемые в Европе для интубации трахеи (данные опроса 3728 анестезиологов из разных стран Европы в 2008 г. по применению миорелаксантов на практике)

В Европе чаще всего используют сукцинилхолин, рокурония бромид и атракуриум (рис. 5), а мониторинг НМП входит во многих странах в стандарт минимального мониторинга. В нашей стране чаще всего приобретают наиболее дешевые и трудно прогнозируемые МР (пипекурониум), ориентируясь лишь на их стоимость, не обеспечивая при этом мониторинг НМП. К сожалению, в России мониторинг НМП проводится крайне редко до сих пор. В основном это обусловлено отсутствием мониторов: отечественных не было, а зарубежные дороги. В наших многолетних наблюдениях подтверждено, что без мониторинга НМП даже опытные анестезиологи часто не могут оценить степень миоплегии и восстановления НМП: при нейрохирургических операциях с использованием веро-пипекурония интубацию проводили у 45 % больных при отсутствии тотальной миорелаксации (TOF = 53 %), а экстубацию – при TOF = 56 %, чего не наблюдали при применении мониторинга НМП.

В случае мониторинга качество миоплегии возросло с 6,5 до 8,7 балла из 10 возможных, время от окончания операции до экстубации сокращалось с 9 до 4 мин, а до безопасного восстановления НМП – от 18 до 3 мин, что позволило устранить дискомфорт у пациента во время экстубации.