Анатолий Левшанков - Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях

(АМГ позволяет точно определить начало и окончание события и действия препарата, время наступления и окончания миоплегии)

Рис. 3. АМГ во время операции в условиях ингаляционной анестезии севофлураном и однократного введения пипекурония

Большинство препаратов бензилизохинолинового ряда имеют ряд положительных качеств, в частности отсутствие ваголитического эффекта, возможность метаболизма и элиминации без участия печени и почек. Поэтому они показаны пациентам с нарушенной функцией печени и почек.

С другой стороны, они с большей вероятностью, чем аминостероиды, вызывают выброс гистамина.

Наиболее целесообразными (с позиций функциональности) являются МР, способные обеспечить быструю, глубокую миоплегию при относительно непродолжительном НМБ (табл. 2). Такое сочетание представляется оптимальным у суксаметония (сукцинилхолина). Однако он неудобен для поддержания блока при длительных вмешательствах (его приходится вводить очень часто). Кроме того, как МР деполяризующего механизма действия он вызывает нежелательные эффекты: миофасцикуляции, постанестетические миалгии, повышение внутриглазного давления, гиперкалиемию (нарушения ритма сердца, опасность использования на фоне существующих гиперкалиемических состояний), триггерное влияние в развитии злокачественной гипертермии.

Таблица 1

Классификация миорелаксантов по механизму и продолжительности действия

Таблица 2

Требования, предъявляемые к идеальному миорелаксанту

Напротив, недеполяризующие МР длительного действия (чаще всего используемый в нашей стране пипекуроний) требуют слишком много времени для достижения приемлемых для интубации условий. Поэтому при так называемых трудных дыхательных путях, невозможности интубации и ИВЛ возникает опасность развития гипоксемии и гипоксии. Кроме того, длительное восстановление НМП и самостоятельного дыхания становится рискованным в равной мере, как и попытки медикаментозной реверсии НМП. При этих условиях целесообразно использовать недеполяризующий МР рокурония бромид, который по времени наступлении максимального блока НМП является альтернативой деполяризующего МР (суксаметония хлорид) и приближается к идеальному миорелаксанту (табл. 3).

Недеполяризующие МР средней продолжительности действия (цисатракурий, векуроний и рокуроний) позволяют достичь хороших и отличных условий для интубации за 2,5 – 3 мин, обеспечивая НМБ от 35 – 40 до 50 мин. Особенно в отечественной практике они представляются наиболее безопасными и наиболее универсальными для достижения и поддержания НМБ при любых клинических задачах.

Многочисленными исследованиями последнего десятилетия убедительно показано, что рокуроний – самый быстродействующий из недеполяризующих МР. Суксаметоний (1 – 2 мг/кг) обеспечивает хорошие и отличные условия для интубации через 45 – 60 с после введения в 80 – 90 % случаев, рокуроний (0,6 – 0,9 мг/кг) обеспечивает через 45 – 60 с приемлемые условия в значительной части случаев, а дополнительные 30 с еще больше повышают долю хороших и отличных оценок.

Таблица 3

Сравнительная характеристика ED 95миорелаксантов, рекомендуемых доз для интубации трахеи и времени наступления максимальной блокады НМП

Быстрая последовательная индукция анестезии (БПИ) — это методика для облегчения быстрой интубации трахеи у пациентов с высоким риском аспирации [24]: неотложные хирургические вмешательства; отсутствие воздержания от употребления пищи и жидкости в течение рекомендуемого периода времени перед операцией; наличие избыточной массы тела; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; беременность.

Частота аспирации составляет от 0,7 до 4,7 случая на 10 000 пациентов [38, 39]. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, частота аспирации возрастает до 34 % (3400 случаев на 10 000 пациентов) [33].