Коллектив авторов - Миастения. Диагностика и лечение

Существующее в течение 50 лет предположение о том, что одной из причин заболевания миастенией может быть инфекционный агент, подтверждается новыми данными о развитии аутоиммунного процесса в ответ на инфицирование по типу молекулярной мимикрии с образованием высокоаффинных аутоАТ, обладающих абзимной активностью. Возможный механизм возникновения абзимной активности приведен на схеме 1.

Схема 1. Возможные механизмы образования каталитической активности IgG

И. А. Завалишин и соавт. (2000) приводят данные о наличии 129 вирусных и бактериальных пептидов, сходных со структурой участка 85–99 основного белка миелина. Вполне возможно, что внешний агент (вирус или паразит), вызвав образование АТ, несущих общий перекрестно реагирующий с рецепторами аутореактивных Т- и В-клеток идиотип, способен провоцировать аутоиммунный ответ. Если закодированные в геноме гамет идиотипы аутоАТ генерируют целый спектр антиидиотипов, реагирующих с экзогенными антигенами, то можно предположить, что АТ, образующиеся в ответ на инфекцию, взаимодействуют с соответствующим идиотипом на поверхности аутореактивного лимфоцита. Например, один из гибридов, полученный из лимфоцитов больного миастенией, секретировал антиидиотип к аутоАТ против АХР. Эти антиидиотипы, как обнаружилось, реагируют с 1,3-декстраном, представляющим собой продукт бактериальной природы (Роит А., 1991).

Установлено, что для больных миастенией на фоне тимомы более характерно наличие АТ к кальциевым каналам скелетных мышц – рианодиновые АТ-RyR (Mygland A., Vincent A. [et al.], 2000; Romi F. [et al.], 2000). Рианодиновые рецепторы кальциевых каналов участвуют в механизме сокращения поперечно-полосатых мышц. Эти рецепторы относятся к хемовозбудимым каналам, лигандом которых является кофеин. Появление у больных миастенией с тимомой АТ к RyR ряд авторов рассматривают как признак злокачественного течения миастенического процесса (Mygland A. [et al.], 1994; Kusner L. L. [et al.], 1998).

В работах последних лет имеются сведения об обнаружении у больных миастенией в сочетании с тимомой АТ к RyR скелетных мышц, титр которых коррелирует с проявлениями болезни и смертностью (Kusner L. L. [et al.], 1998). Содержание RyR-АТ положительно коррелировало с тяжестью миастенического процесса (Skeie G. O. [et al.], 1998).

Таким образом, обнаружение аутоАТ в повышенных титрах является не только доказательством аутоиммунного процесса, но и свидетельством нарушения механизмов ауторегуляции в иммунной системе.

Миастения нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, что, по мнению ряда авторов, подтверждает роль нарушений механизмов контроля над иммунитетом при миастении.

Миастения не является наследственным заболеванием, однако в ее развитии имеет значение генетически обусловленное поражение иммуной системы, т. е. имеет место предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний. Люди с генотипами НLА-В8, DR3 наиболее расположены к заболеванию миастенией. Миастения нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, что подтверждает роль иммунных нарушений в патогенезе заболевания.

В начале 70-х годов прошлого века была впервые доказана ассоциация миастении с антигенами НLА-А1, В8 (Pirskanen R., 1972). Частота встречаемости НLА-В8 составляет 19–30 % в популяции здоровых лиц, а у больных тяжелой формой миастении – 50–60 % (Шабалин В. Н., Серова Л. Д., 1988).

J. Safwenberg, L. Hammarstrom и соавт. (1978) отметили высокую степень корреляции НLАВ8 и миастении с ранним началом, а также гиперплазии ВЖ.

Схема 2. Основные виды иммунного ответа при миастении

Наблюдается увеличение частоты встречаемости антигенов DR3 среди женщин, в том числе с ранним началом заболевания (Matej H. [et al.], 1987; Vieira M. L. [et al.], 1993). Выявлена взаимосвязь различных клинических фенотипов миастении с экспрессией НLА-DR антигенов II класса. При миастении, протекающей без поражения ВЖ, выявлена наибольшая частота встречаемости DR5-специфичности.

При гиперплазии ВЖ с большой частотой встречаются фенотипы DR1 и DR5. При тимомах высока частота встречаемости антигенов DR2 и DR7 (Климова Е. М. [и др.], 2001).

Основные виды иммунного ответа при миастении представлены на схеме 2.

Результаты исследования полиморфизма ФНО-a у НLА-типированных людей показали выраженную ассоциацию редко встречающегося аллеля ФНО-a с НLАА1, В8 и DR3 аллелями (Wilson A. G. [et al.], 1993).