Мирослав Одинак - Заболевания и травмы периферической нервной системы

Хроническая идиопатическая сенсорная невропатия проявляется атаксией, обусловленной поражением толстых миелиновых волокон; больных беспокоят парестезия, нарушение проприоцептивной чувствительности, но боли отсутствуют. Гиперпатия, дизестезия и аллодиния при невропатиях обычно отражают регенерацию аксональных отростков в поврежденном сегменте нерва. Возникающие в процессе регенеративного спрутинга отростки аксонов могут быть источником эктопической спонтанной биоэлектрической активности для окружающих нормальных нервных волокон; формируется эфаптическая трансмиссия возбуждения (передача нервного импульса при прямом контакте аксонов без участия медиатора), приводящая к появлению спонтанных болевых ощущений в зоне гипестезии.

Двигательные нарушения при полиневропатиях чаще развиваются в дистальных сегментах конечностей (прогрессирующие симметричные парезы кистей и/или стоп). Однако при некоторых видах полиневропатий (порфирийная, атипичные формы синдрома Гийена – Барре) проксимальные группы мышц могут поражаться сильнее, чем дистальные. При вовлечении в патологический процесс спинномозговых корешков на фоне моторного дефицита могут появляться фасцикуляции в зоне поражения.

Шейное сплетение ( plexus cervicalis ) формируется из передних ветвей спинальных нервов С I – IV, оно расположено под грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Повреждение сплетения характеризуется выпадением функций глубоких коротких затылочных мышц, диафрагмального нерва, частично грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Нарушаются сгибательные и разгибательные движения в шее. Чувствительность нарушена на коже заушной области, ушной раковины, надплечий и плечевого сустава, подключичной области до уровня первого межреберья (рис. 3.1).

Плечевое сплетение ( plexus brachialis ) образуется из передних ветвей четырех нижних шейных (C V – VIII) и двух верхних грудных (Th I – II) спинальных нервов (цветная вклейка, рис. 3.2).

Рис. 3.1 . Зоны корешково-сегментарной иннервации:

а – вид сзади; б – вид спереди

Структурная организация плечевого сплетения напоминает «двухэтажную конструкцию». Спинномозговые нервы соединяются между собой и образуют три первичных пучка, которые в подкрыльцовой впадине образуют три вторичных пучка. Различают повреждения всего плечевого сплетения, первичных и вторичных пучков, расположенных соответственно в над- и подключичной областях.

Тотальная плечевая плексопатия проявляется следующими симптомами: рука «висит как плеть», отсутствуют движения во всех суставах конечности. Глубокие и периостальные рефлексы не вызываются. Выпадают все виды чувствительности на всем протяжении книзу от надплечья. Различные по степени выраженности вегетативно-сосудистые и трофические нарушения выявляются на всей руке. Одной из ярких клинических форм тотальной плечевой плексопатии является синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера). Данный синдром часто приходится дифференцировать от синдрома Педжета – Шреттера (тромбоз и периваскулярный фиброзподключичной вены), Стейнброккера (синдром «плечо – кисть») и гиперабдукционного синдрома Райта – Мендловича (синдром малой грудной мышцы).

Повреждение верхнего первичного пучка (С V , С VI ) вызывает паралич Эрба – Дюшенна. При этом возникает блокада проводимости подкрыльцового, кожно-мышечного и частично лучевого нервов, что проявляется выпадением функций проксимальных мышц руки (дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, плечевой и короткого супинатора) при сохранности функции мышц кисти и пальцев. При высоком поражении верхнего первичного пучка может присоединиться парез (паралич) лопаточных мышц (над- и подостной, подлопаточной, передней лестничной). Нарушаются активные движения в основном в плечевом и частично в локтевом суставах, не вызывается сгибательно-локтевой рефлекс. Чувствительные расстройства выявляются по наружному краю плеча и предплечья. Одним из клинических вариантов поражения верхнего первичного пучка является невралгическая амиотрофия плечевого пояса (синдром Парсонейджа – Тернера).