Коллектив авторов - Раневой процесс - нанобиотехнологии оптимизации

2. Формирование зоны вторичного некроза на 3 – 4-е сутки после ранения повышает роль повторной хирургической обработки, показания к которой при сложных ранениях необходимо уточнить в указанные сроки.

Патогенетически обоснованное представление о зонах и их динамике позволило нам предложить и внедрить в отдельных лечебных учреждениях 40-й армии двухэтапную систему хирургического лечения огнестрельных ран, включающую:

– на первом этапе – первичную хирургическую обработку с последующим местным применением в течение 3 – 4 дней антисептических, антиферментных и антикоагулянтных препаратов;

– на втором этапе – ревизию и по показаниям повторную хирургическую обработку ран (на 4 – 5-е сутки после ранения) с вариантами завершения операции: а) зашивание наглухо раны и активное ее дренирование; б) открытое ведение раны с местным применением средств, способствующих ее санации и стимулирующих репаративные процессы.

Как будет показано в дальнейшем, двухэтапная система лечения огнестрельных ран способствовала уменьшению частоты гнойных осложнений и позволила в 2–3 раза сократить сроки лечения раненых.

На основании установленных нами особенностей раневого процесса при огнестрельных пулевых ранениях, новых представлений о зонах огнестрельной раны и динамике их клинического течения, результатов бактериологических исследований, позволивших выделить два типа раневой инфекции – первичную («уличную») и вторичную («госпитальную»), принципиально различающихся между собой, в частности, по их чувствительности к различным антибиотикам, была сформулирована и внедрена в практику медицинской службы действовавшей в Афганистане 40-й армии двухэтапная система лечения огнестрельных ран.

I этап включает период от оказания доврачебной помощи раненым на поле боя, первой врачебной помощи до 3 – 4 суток после первичной хирургической обработки раны (ПХО) в полевых лечебных учреждениях. Основными задачами на этом этапе являются:

1) временная остановка наружного кровотечения;

2) устранение болевого синдрома;

3) иммобилизация раненной конечности или размещение раненого на носилках при локализации ран в других областях;

4) профилактика раневой инфекции: а) санация раны применением антисептиков и сорбентов; б) внутривенное, внутримышечное введение 1 млн ЕД пенициллина или короткая блокада раны 0,25 % раствором новокаина с паравульнарным введением такого же количества пенициллина;

5) ранняя инфузионная терапия с целью стабилизации гемодинамики и улучшения микроциркуляции, начиная с поля бояивпроцессе лечебно-транспортной эвакуации в лечебное учреждение;

6) ранняя ПХО в лечебном учреждении и активное консервативное ведение послеоперационной раны до 3 – 4 суток после ранения. При экспериментально-клинических исследованиях была проведена сравнительная морфофункциональная оценка эффективности ряда антисептиков (2 % раствор перекиси водорода; фурациллин; 0,5 – 1 % раствор катапола; 0,9 % раствор «Бализ-2»; первомур, диоксидин) и сорбентов (сорбент на основе лигнина, АУВМ «Днепр», полиметилсилоксан – ПМС, гелевин), антипротеолитических и антиоксидантных препаратов. Установлено, что на I этапе наиболее целесообразно промывание раны аэрозольной струей антисептика катапола или диоксидином в связи с их наиболее выраженными антибактериальными свойствами и введение в рану сорбентов гелевина или ПМС с иммобилизированными на них ингибиторами протеолиза. Применение комплекса пенициллина или бициллина-3 в сочетании с катаполом и гелевином способствовало уменьшению вторичных некротических изменений в тканях раны, поддерживало стабильность в них процесса перекисного окисления липидов и сохранение антиоксидантных возможностей, явилось эффективной мерой профилактики гнойно-септических осложнений, особенно при задержке эвакуации раненых в лечебное учреждение.

По нашим данным, каждый третий раненый (26 %) нуждается в проведении инфузионно-трансфузионной терапии, начиная с поля боя и в процессе лечебно-транспортной эвакуации, которая при оказании доврачебной и первой врачебной помощи должна включать введение вначале кристаллоидных, а затем коллоидных растворов через одну или две периферические вены в объеме не менее 1 л и более – при шоковом индексе, равном или более 1.

В связи с закономерным формированием зоны вторичного некроза лишь к 3 – 4-м суткам после ранения ранняя ПХО не всегда может быть радикальным оперативным вмешательством. Вторично развившиеся очаги некротических тканей четко дифференцируются у каждого третьего раненого именно в этот срок. Масса этих тканей, как правило, превышает или равна массе некротических тканей, удаляемых при ПХО. Как показали бактериологические исследования, ПХО существенно снижает выраженность первичного микробного загрязнения, но ликвидирует его полностью только у 23 % раненых.