Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

К факторам риска, значимо влияющим на прогноз больных АГ, относятся:

1) величина пульсового АД (у пожилых);

2) возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет);

3) курение;

4) дислипидемия: общий ХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), или ХС ЛПНП > > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), или ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин, или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

5) глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л (102 – 125 мг/дл);

6) нарушение толерантности к глюкозе;

7) семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < < 55 лет, у женщин < 65 лет);

8) абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин и > > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома.

О поражении органов-мишеней свидетельствуют признаки гипертрофии левого желудочка, утолщения и снижения эластичности стенок крупных артерий, нарушения функции почек.

К признакам гипертрофии левого желудочка относятся:

1) ЭКГ-критерии: признак Соколова – Лайона (сумма глубины зубца S вотведении V 1и высоты зубца R в отведении V 5или V 6) > 38 мм, корнельское произведение (сумма высоты зубца R в отведении aVL и глубины зубца S в отведении V 3, умноженная на продолжительность комплекса QRS ) > 2440 мм/мс;

2) эхокардиографический критерий: индекс массы миокарда левого желудочка 8125 г/м 2для мужчин и 8 110 г/м 2для женщин.

К признакам поражения сосудов относятся:

1) ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов;

2) скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с;

3) лодыжечно-плечевой индекс (отношение максимального АД на артериях нижних конечностей — a. dorsalis pedis или a. tibialis posterior – к максимальному АД на плечевой артерии) < 0,9.

К признакам поражения почек относятся:

1) небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 – 133 мкмоль/л (1,3 – 1,5 мг/дл) для мужчин или 107 – 124 мкмоль/л (1,2 – 1,4 мг/дл) для женщин;

2) низкая скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м 2(MDRD-формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта – Гаулта);

3) микроальбуминурия 30 – 300 мг/сут;

4) отношение альбумин/креатинин в моче ³ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ³ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.

Скорость клубочковой фильтрации по MDRD-формуле (мл/мин/1,73 м 2)= = 186 ´ (креатинин / 0,88 мкмоль/л) – 1,154´ (возраст, годы) – 0,203.

Для женщин результат умножают на 0,742.

Клиренс креатинина по формуле Кокрофта – Гаулта (мл/мин):

Для женщин результат умножают на 0,85.

Диагностическими критериями сахарного диабета являются:

1) глюкоза плазмы натощак 8 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях;

2) глюкоза плазмы после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы > > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

Диагноз метаболического синдрома устанавливается при сочетании основного и 2 дополнительных критериев из числа приведенных ниже. Основной критерий – абдоминальное ожирение (окружность талии > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин). Дополнительные критерии: АД ³ 130/85 мм рт. ст.; ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л; ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л; гипергликемия натощак ³ 6,1 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе – глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы ³ 7,8 и £ 11,1 ммоль/л.

Ассоциированные клинические состояния диагностируются при наличии следующих признаков.

Цереброваскулярная болезнь:

1) ишемический мозговой инсульт;

2) геморрагический мозговой инсульт;

3) транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

1) ИМ;

2) стенокардия;

3) коронарная реваскуляризация;

4) хроническая сердечная недостаточность (СН).

Заболевания почек:

1) диабетическая нефропатия;

2) почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин.

Заболевания периферических артерий:

1) расслаивающая аневризма аорты;

2) симптомное поражение периферических артерий.

Гипертоническая ретинопатия:

1) кровоизлияния или экссудаты;

2) отек соска зрительного нерва.

В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, признаков поражения органов-мишеней, сахарного диабета, метаболического синдрома и ассоциированных клинических состояний пациенты, страдающие АГ, могут быть отнесены к одной из 4 групп: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (табл. 1.7). Низкому риску соответствует вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в ближайшие 10 лет < 15 %, среднему риску – 15 – 20 %, высокому – 20 – 30 % и очень высокому > 30 %. Оценка общего сердечно-сосудистого риска является обязательным компонентом диагностики АГ и имеет большое значение при выборе тактики лечения больного.