Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Классификация по объему операции

1. Небольшой (грыжесечение, аппендэктомия, эпицистостомия, нефростомия и др.)

2. Умеренный (радикальная операция при больших вентральных и послеоперационных грыжах, резекция 1/3 желудка, операция Гартмана, нефрэктомия при травме почки и т. п.)

3. Значительный (радикальная операция при гигантских грыжах, субтотальная резекция желудка, обширная резекция тонкой или толстой кишки, внутри-брюшная резекция прямой кишки, нефрэктомия при гидронефрозе, опухоли и др.)

4. Большой (радикальная операция при рецидиве гигантских вентральных послеоперационных грыж при больших дефектах брюшной стенки, гастрэкто-мия, субтотальная колэктомия, повторные реконструктивные операции на желчных путях, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, эпинефрэктомия при опухоли, нефрэктомия при пионефрозе со склерозирован-ным паранефрием и т. п.)

5. Очень большой (одномоментная панкреатодуоденальная резекция, правосторонняя гемигепатэктомия, эвисцерация таза, резекция бифуркации брюшной аорты с аневризматическим мешком и т. п.).

Понятно, что такая классификация в известной мере условна. Объем операции увеличивается при ожирении больного, при наличии сращений и инфильтратов, при комбинированном доступе со вскрытием двух полостей (торакофрено-лапаротомия), при недостаточном опыте бригады в выполнении данного вида вмешательства. Мера травматичности одноименных операций в руках различных хирургов также неодинакова даже при равном опыте и зависит от индивидуального стиля и метода работы, от ее темпа. В немалой мере это зависит и от качества ассистирования. Безусловно, оценка объема операции зависит от ее продолжительности. Здесь также нельзя установить абсолютно жесткие границы. Тем не менее операции продолжительностью не более часа относят к операциям малого объема, а длящиеся более 5-6 ч следует отнести к операциям большого и очень большого объема, независимо от их содержания.

Ранние повторные операции намного увеличивают операционный риск, так как поводом для них обычно являются тяжелые послеоперационные осложнения, воздействующие на гомеостаз,- кровотечение, перитонит и др., хотя сам объем вмешательства может быть небольшим.

Немаловажную роль в общей оценке травматичности операции играет выбор метода обезболивания. Выше упоминалось об анестезиологическом риске как составной части операционного риска. При подготовке операции планируется и ее анестезиологическое обеспечение. Лучше всего, если это производится совместно с анестезиологом. При этом учитываются мера опасности самого метода обезболивания и необходимость анестезиологического пособия как метода "прикрытия" - снижения опасности травматичных хирургических действий. Чем больше хирургический объем операции, тем надежнее должны быть меры обеспечения ее безопасности, тем "шире" анестезиологическое пособие. При операциях малого объема, которые могут быть успешно и безболезненно выполнены под местной анестезией, не следует прибегать ко всему арсеналу средств современной анестезиологии. Здесь удобства оперирования в условиях полной миорелаксации не должны доминировать над соображениями разумно сбалансированной величины хирургического и анестезиологического риска, когда главной задачей является снижение суммарного операционного риска.

Планирование операции с учетом операционного риска - это и планирование максимально допустимого ее объема для данного больного, данной бригады в данных условиях. При этом учитываются не только опасность заболевания и принципиальные возможности хирургического лечения, но и реальные силы больного, реальные силы хирургической бригады и реальные возможности и риск анестезиологического обеспечения.

Таким образом, больной не является безучастным "полем боя" между хирургами и болезнью. Несмотря на то, что такая "битва" планируется и производится в его интересах - за его жизнь и здоровье, организм больного неосознанно, но иногда достаточно активно препятствует ее успеху, т.е. "действует вопреки своим конечным интересам". Поэтому ассистент не должен рассматривать операционное поле только как "плацдарм", на котором ему отведена определенная роль в выполнении операции.

Объект хирургического воздействия.Степень распространенности патологического процесса не всегда однозначно предопределяет объем операции, так как иногда целью является только хирургическое воздействие на первоисточник заболевания. Например, ликвидация механического препятствия при непроходимости кишечника, вскрытие и дренирование внутри-брюшинного гнойника, перевязка кровоточащего сосуда устраняют неблагоприятные последствия этих заболеваний, имеющие генерализованный характер.