Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

20. Дренирующие операции (дренирование гнойно-некротических очагов, затеков, истинных и ложных кист). Дренированием полых органов является наложение свища

21. Эксплоративные диагностические операции (люмботомия,лапаротомия, лапароскопия - часто с биопсией)

22. Эндоскопические операции (удаление инородных тел, конкрементов, коагуляция и удаление полипов и папиллом, остановка кровотечения, биопсия и др.)*

* В настоящее время круг эндоскопических (лапароскопических) операций неуклонно расширяется. Я не имею опыта в этой специфической области и далее пишу только о традиционных методах.

Нередко применяются сочетанные вмешательства - восстановительная и реконструктивная операция или резекция с реконструкцией и др. При выполнении более сложных вмешательств простые составляют отдельные этапы.

Целесообразность выбора того или иного типа операции не всегда очевидна. Она зависит не только от характера патологического процесса и от величины операционного риска, определяемых масштабом вмешательства, но и от уверенности в том, что именно данный метод окажется наиболее выгодным для достижения цели, т.е. от ожидаемого прогноза операции.

Планируя оперативное вмешательство, используют как детерминированный (однозначный) выбор единственно приемлемого метода, так и вероятностную логику - выбор такого метода, который при наличии альтернативы имеет больше шансов, по мнению хирурга, обеспечить успех операции или является наименее опасным для больного.

Независимо от степени срочности операции составляется, хотя бы мысленно, предварительный ее план. Он определяется показаниями и противопоказаниями к вмешательству и реальными возможностями хирургической бригады, т.е. арсеналом ее сил и средств. Если последнее обстоятельство всегда известно, то представление о показаниях и противопоказаниях может оказаться ошибочным. Это связано с реальными возможностями диагностики и прогнозирования как самих патологических процессов, так и исходов оперативного вмешательства. И диагноз, и прогноз могут иметь как детерминированный, так и альтернативный (вероятностный) характер, особенно при недоступных прямому наблюдению внутриполостных заболеваниях и повреждениях, судить о которых можно только по их проявлениям.

Диагностика - это получение и оценка клинической информации. В той же мере, в какой разведка предшествует планированию боевых действий, диагностика предшествует лланированию оперативного вмешательства. Методы распознавания основного и сопутствующих заболеваний описаны в клинических работах. Они разделяются на неагрессивные и агрессивные. Последние связаны с нанесением больному травмы для получения необходимых данных. В известной мере к агрессивным можно отнести некоторые методы инструментального обследования, взятие крови, биоптатов, жесткое облучение. Наиболее агрессивным методом является сама диагностическая лапаротомия.

Применяя агрессивные методы, всегда следует решить, оправдывает ли цель средство: можно ли рассчитывать при этом на получение такой информации, которая может изменить стратегию или тактику хирурга - решиться на операцию или отказаться от нее либо заранее существенно изменить ее план. Оценка полученной информации является особой и часто сложной задачей. В последнее время при оценке такой информации все чаще используют ЭВМ, работающие по специально составленным программам. В любом случае, планируя оперативное вмешательство на основании этой оценки, приходится иметь в виду, что и она может оказаться ошибочной, и это обстоятельство надо учитывать в самом плане. В связи с этим необходимо иметь основной и резервные варианты плана операции на тот случай, если основной план окажется не наилучшим. В общих чертах, главными этапами полостной операции являются начальный, основной и завершающий.

Начальный этап. На этом этапе осуществляется подготовка больного, включающая его укладку на стол, подготовку операционного поля и проведение либо местной анестезии, либо общего обезболивания, обеспечивающего возможность начала операции, а также осуществление хирургического доступа к объекту операции.

Выбор доступа является окончательным, поэтому, выбирая область, направление и протяженность разреза, следует учитывать также и резервные варианты плана операции, которые могут вызвать необходимость расширения доступа и изменения его направления. В крайнем случае приходится ориентироваться на возможные дополнительные разрезы, но совсем нежелательно, чтобы уже произведенный разрез оказался совершенно бесполезным. Выбор разреза диктуется возможностью и удобством выполнения главного этапа операции, обеспечением наиболее выгодного для хирурга угла операционного действия, что является важнейшим условием качества операции. При этом такие соображения, как физиологические и косметические недостатки разреза, являются второстепенными, если он не имеет равноценной альтернативы.