Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

II. Не угрожающие жизни:

1) нарушающие функции органов и систем;

2) нарушающие трудоспособность;

3) болевые синдромы;

4) вызывающие моральный ущерб, снижающие ".качество жизни".

Среди множества хирургических заболеваний, не угрожающих жизни, к 1-й группе можно отнести такие как, например, болезнь Гиршпрунга, бесплодие и др. Ко 2-й группе - демпинг-синдром, гигантские неущемляющиеся грыжи; к 3-й группе - хронический индуративный панкреатит; к 4-й -низкие толстокишечные свищи, выпадение матки и т. п.

Четкую границу между этими характеристиками провести нельзя; в каждом случае преобладает один из перечисленных факторов или они наблюдаются совместно и оцениваются больными по-разному. В то же время именно эта оценка определяет меру показаний к операции, которая в отличие от заболеваний, угрожающих жизни, здесь не бесспорна.

Если ведущим критерием целесообразности операции при заболеваниях, угрожающих жизни, является возможность обеспечить выживание больного или существенно увеличить продолжительность его жизни (при раке) либо предупредить опасное для жизни обострение хронического заболевания, то критериями целесообразности операции при заболеваниях, не угрожающих жизни, будут такие, как возможность сохранения или восстановления функции органа, сохранения или восстановления трудоспособности, возможность ликвидации или уменьшения болевого синдрома, возможность ликвидации или уменьшения морального ущерба от заболевания. Показателем эффективности таких операций становится не сохранение жизни, а полное или частичное устранение проявлений заболевания. Проявлениями же операционного риска становятся угроза ухудшения или рецидива, т. е. безуспешность операции, либо ее непосредственный вред, который иногда может выражаться в возникновении нового заболевания - послеоперационной грыжи, кишечного свища и др.

Сказанное дает основание оценить противопоказания к операции таким образом:

- операция не имеет противопоказаний, если цель вмешательства безусловно может быть в принципе достигнута;

- операция имеет относительные противопоказания, если ее цель может быть достигнута лишь с некоторой вероятностью;

- операция абсолютно противопоказана, если ее цель недостижима.

При этом имеются в виду возможности данного учреждения и данной хирургической бригады, а не только уровень современной хирургии и индивидуальные особенности пациента.

Приведенная формулировка противопоказаний к операции применима ко всем заболеваниям, независимо от того, представляют ли они угрозу для жизни. Она в известной мере определяет и выбор метода самой операции. При наличии выбора является безусловно недопустимым риск такой операции, которая, в принципе, может привести к ухудшению или к потере - большей, чем несет в себе само заболевание. Так, неоправдан жизненный риск операции при заболевании, никак не угрожающем жизни больного. Является неоправданным риск такой операции, которая может привести к функциональным нарушениям, в большей степени выраженным, чем они проявляются в результате самого заболевания.

Руководствуясь такой формулировкой, можно определить операционный риск как безусловно оправданный - при отсутствии противопоказаний и как неоправданный - при абсолютных противопоказаниях. Что же касается относительных противопоказаний, то операционный риск будет оправдан, если его величина не превышает опасности самого заболевания. Для хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного, мной предложена методика расчета, определяющего предел допустимого риска хирургических операций.

При прогрессирующих заболеваниях с безусловно плохим прогнозом (злокачественные новообразования) предел допустимого риска радикальной плановой операции будет р ? 1 - А/B

где р - риск операции; А - ожидаемая продолжительность жизни больного при отказе от операции и В - ожидаемая, продолжительность жизни больного в случае успешного ее исхода. Если р » 1 - A/B, то оптимальным решением будет ограничиться паллиативным вмешательством.

При хронических хирургических заболеваниях с вероятностным плохим прогнозом, зависящим от возможного обострения с необходимостью экстренного вмешательства по жизненным показаниям, пределом допустимого риска плановой

операции будет р ? rq (1 - tn/tm) где р - риск плановой операции; q -риск экстренной операции в случае возникновения неотложных показаний; r - вероятность возникновения неотложного состояния; tn - время, через которое оно может наступить, и tm -ожидаемая продолжительность предстоящей жизни больного в его исходном возрасте, не зависящая от данного заболевания. Если риск плановой операции превышает указанную величину, то оптимальным является отказ от вмешательства.