Факторами риска, поддающимися в известной мере коррекции, являются объем операции и техника ее выполнения, что имеет непосредственное отношение к предмету изложения. Основным правилом снижения опасности операции является "минимальная травма при максимальной защите организма больного". Уменьшение объема операционной травмы достигается высокой хирургической техникой, снижением неизбежной крово-потери, щадящим отношением к тканям, уменьшением продолжительности операции и возможным уменьшением ее объема. Максимальная защита обеспечивается асептичностью и абластич-ностью вмешательства, полноценной местной анестезией, щаже-нием рефлексогенных зон и, при необходимости, блокированием их местными анестетиками. Это те мероприятия, в выполнении которых роль ассистента достаточно велика. Защита организма больного, обеспечиваемая анестезиологом, и ведение послеоперационного периода здесь не рассматриваются.
Говоря о неизбежном операционном риске, необходимо ответить на вопрос, какая мера риска и в каких случаях является приемлемой, точнее, на вопрос об оправданном и неоправданном риске. Ответ невозможен без определения и классификации показаний к вмешательству.
Общепринято разделять показания к операции на абсолютные, прямые и относительные. При этом под абсолютными обычно понимают жизненные показания (например, прогрессирующий перитонит), под прямыми - показания к таким операциям, без которых заболевание, не представляющее непосредственной угрозы для жизни, не может быть излечено (например, желчнокаменная болезнь, грыжа), и под относительными - такие показания, при которых операция является методом выбора, но возможно и неоперативное лечение данного заболевания (например, неосложненная язва двенадцатиперстной кишки).
Таким образом, показания к операции зависят от различных факторов ~ от опасности заболевания для жизни, от его непосредственного или отдаленного прогноза, от темпов его развития и от возможностей его лечения иехирургическими методами. На выбор решения о вмешательстве оказывает воздействие (помимо желания или нежелания больного подвергнуться операции и других соображений субъективного характера) величина операционного риска. Исходя из этих соображений, обычно формулируют противопоказания к операции как абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят такие, при которых летальный исход вмешательства представляется неизбежным. К относительным - такие, при которых летальный исход возможен с некоторой вероятностью. При отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут декомпенсировать-ся в результате операции, у больных молодого возраста практически считают, что противопоказания к операции отсутствуют.
Общепринятой является и формулировка: "риск операции не должен превышать опасности самого заболевания". Однако, хотя она и предполагает численное сопоставление двух опасностей, общепринятой точки зрения на то, как это сделать, не существует.
Очевидно, мера опасности различных заболеваний, при которых хирургическое лечение является единственным или целесообразным методом, неодинакова. Неодинакова по отношению к этим заболеваниям и оценка противопоказаний к вмешательству, так как в понятие операционного риска включаются любые нежелательные последствия операции, а не только непосредственная угроза жизни больного. Так, например, острое респираторное заболевание является абсолютным (хотя и временным) противопоказанием к плановой операции по поводу неущемленной грыжи. При ущемлении же даже острый период инфаркта миокарда оказывается лишь относительным противопоказанием к неотложному вмешательству. Сказанное определяет целесообразность более дифференцированного подхода к формулировке показаний и противопоказаний и к оценке операционного риска. В связи с этим на практике может оказаться приемлемой такая классификация хирургических заболеваний.
I. Угрожающие жизни:
1) с безусловно плохим прогнозом (без лечения):
- быстро прогрессирующие, острые (кровотечение, перитонит, непроходимость кишечника и т. п.);
- медленно прогрессирующие, хронические (злокачественные новообразования);
2) с вероятностным плохим прогнозом:
- обостряющиеся и переходящие в предыдущую группу при обострении (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, спаечная болезнь, грыжа, аневризма брюшной аорты, полипоз желудочно-кишечного тракта и др.).
Читать дальше