Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Операция при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря.Внутри брюшинные повреждения чаще всего наблюдаются при переполненном пузыре и являются следствием ранения или закрытой прямой травмы. Реже наблюдаются так называемые спонтанные разрывы пузыря при аденоме предстательной железы. Внутрибрюшинные разрывы сопровождаются развитием мочевого перитонита. Наиболее целесообразный доступ - нижняя срединная лапаротомия.

Задачи ассистента при операции заключаются в следующем:

- осушение брюшной полости;

- обеспечение возможности ревизии стенок пузыря, для чего он отводит нижний угол раны зеркалом и смещает вверх кишечные петли, отгородив их большими салфетками;

- обеспечение ревизии полости пузыря; при небольшом повреждении хирург производит ревизию пальцем на ощупь через рану; для контроля после наложения швов можно ввести в пузырь через уретральный катетер окрашенную жидкость; при значительной протяженности раны или разрыва ассистент разводит края тупыми крючками и совместно с хирургом осматривает полость пузыря для исключения сопутствующего внебрюшинного повреждения; при ревизии из полости пузыря вымывают свертки крови и ассистент обеспечивает аспирацию вытекающей жидкости;

- обеспечение наложения швов и гемостаза; этот этап ассистирования не имеет каких-либо особенностей - хирург должен хорошо видеть все слои стенки пузыря;

- обеспечение подходов для дренирования брюшной полости и малого таза;

- помощь при дренировании (декомпрессии) мочевого пузыря (введение постоянного катетера у женщин либо наложение эпицистостомы).

Операция при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря.Такие повреждения чаще всего наблюдаются при переломах костей таза. Если разрыв обнаруживают во время ревизии брюшной полости при сочетанной травме, что устанавливается по наличию подбрюшинной урогематомы, то брюшину вскрывают и накладывают швы, как при внутрибрюшинном повреждении. Здесь обязанности ассистента аналогичны описанным выше.

Если показаний к лапаротомии нет, то внебрюшинно обнажают переднюю стенку пузыря. Доступные разрывы зашивают снаружи. При невозможности наружного подхода к ним производят sectio aha и зашивают разрывы изнутри. Операцию завершают эпицистостомией и дренированием околопузырной клетчатки.

Обязанности ассистента при этом сводятся к следующему:

- широкое разведение раны при срединном надлобковом разрезе и аккуратное отведение вверх брюшинной складки с прикрыванием ее влажной салфеткой;

- помощь при гемостазе в предпузырной клетчатке;

- участие в зашивании доступных разрывов передней стенки;

- подтягивание вверх держалок при вскрытии стенки пузыря, подведение тампона в сторону лонной кости, помощь при гемостазе при рассечении стенки в сторону верхушки пузыря;

- разведение раны пузыря тупыми крючками, помощь при промывании полости пузыря и совместный с хирургом осмотр его изнутри;

- помощь при наложении швов на обнаруженные разрывы;

- помощь при зашивании нижней части разреза пузыря и при фиксации дренажа в верхней части разреза; если дренирование пузыря производится с помощью трубки, то ассистент погружает ее в просвет, подтягивая за "вожжи" - концы кетгутовой нити, которой перевязана трубка (этими концами изнутри прошиты стенки пузыря по краям разреза); если дренирование осуществляется с помощью катетера Пеццера, то ассистент удерживает его рукой до затягивания последнего шва над его "шляпкой", погруженной в пузырь;

- помощь при дренировании околопузыриой клетчатки.

Дренирование передних и переднебоковых отделов предпузырной клетчатки производится через нижний угол раны и не требует пояснений.

Основная задача ассистента при этом - отстранение тупым крючком или гинекологическим подъемником стенки мочевого

пузыря от корнцанга, которым хирург проделывает тупо туннель для проведения дренажа (учитывая, что в урогематоме стенка видна плохо), а также помощь при гемостазе в случае кровотечения из предпузырного сплетения.

Дренирование боковых отделов околопузырной клетчатки производится по Мак-Уортеру через запирательные отверстия таза.

Задача ассистента при этом заключается в расширении разреза, производимого на внутренней поверхности бедра, разведении щели между приводящими мышцами бедра и освобождении хирургу пути к запирательной мембране, которую он тупо перфорирует корнцангом; в удержании дренажа, проведенного к боковой стенке пузыря, до извлечения корнцанга и фиксации трубки к коже бедра.