Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Показания к диафрагмотомии через живот возникают реже. Обычно это сагиттальная диафрагмотомия (иногда с крурото-мией) для мобилизации пищевода при гастрэктомии, для дренирования нижних отделов заднего средостения либо для срочного доступа в полость перикарда. Диафрагмотомия как этап операции выполняется при устранении диафрагмальных грыж и при релаксации диафрагмы.

Задачи ассистента при диафрагмотомии сходны с его обязанностями при наложении швов на диафрагму. Он так же подтягивает диафрагму двумя пулевыми щипцами или держалками, давая хирургу возможность безопасно сделать между ними первый небольшой разрез, а затем, введя в него инструмент, оттесняет подлежащие органы. При вскрытии диафрагмы через грудную полость разрез обычно делают в радиальном направлении с центром от пищеводного отверстия, щадя при этом сосуды и ветви диафрагмального нерва. Пересеченные сосуды прошивают по краю разреза. При большом разрезе на его края накладывают несколько держалок. Обязанности ассистента при этом сводятся к разведению краев разреза и помощи хирургу при гемостазе.

Чрезбрюшинная срединная диафрагмотомия для доступа в полость перикарда производится для открытого массажа сердца при его остановке в процессе абдоминальной операции. При этом ассистент отводит вправо и вниз левую долю печени, которую для облегчения доступа лучше сразу мобилизовать путем рассечения треугольной связки, натягивает держалки, накладываемые хирургом, и дает ему возможность рассечь сухожильный центр диафрагмы сразу с перикардом так, чтобы туда можно было ввести кисть руки. Массаж сердца при необходимости хирург и ассистент осуществляют поочередно.

После завершения операции рану диафрагмы зашивают через все слои либо ушивают до выведенных через нее органов, либо выкраивают из нее лоскут, либо формируют дубликатуру, в зависимости от цели диафрагмотомии. Задачи ассистента при этом также не требуют специальных пояснений.

Операции при грыжах диафрагмы.Сущность операции, как и при любой грыже, заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка, вправлении содержимого брюшной полости на место и в пластическом закрытии грыжевых ворот, которыми чаще всего оказывается пищеводное отверстие диафрагмы. В зависимости от характера грыжи и ее размеров операция производится из чрезбргошинного или чресплевраль-ного доступа.

Обязанности ассистента при чресплевральном доступе складываются из обеспечения хирургу подхода к мешку путем отстранения легкого, из обычных элементов ассистирования при вскрытии мешка и выделении его содержимого (как и при вентральных грыжах), из обеспечения хирургу доступа к грыжевым воротам и помощи ему при отделении мешка от тканей и органов грудной полости, из помощи при вправлении содержимого в живот и зашивании дефекта диафрагмы.

При трансабдоминальной операции по поводу диафрагмаль-ной грыжи ассистент помогает хирургу низвести содержимое грыжи в брюшную полость и зашить или ушить дефект диафрагмы. При этом он смещает вниз низведенные органы и удерживает их рукой до завершения закрытия грыжевых ворот.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса.Вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса через брюшную полость не требуют пояснений. Обязанности ассистента при вскрытии поддиафрагмального абсцесса через грудную стенку состоят в следующем:

- помощь хирургу при резекции ребра;

- при внеплевральном подходе к абсцессу - защита салфеткой отстраняемого вверх края плеврального синуса;

- при рассечении диафрагмы - разведение тупыми крючками краев образовавшейся раны;

- приподнимание края непересеченного ребра при поисках абсцесса;

- аспирация содержимого, удерживание введенных тампонов и дренажей до их фиксации к грудной стенке; помощь при ушивании раны.

Если подход к абсцессу осуществляется через облитериро-ванный плевральный синус (для чего при необходимости предварительно к нему подводят на несколько дней тампон), то задачи ассистента остаются теми же, кроме отстранения края плевры. Если подход осуществляется через свободную плевральную полость, то ассистент помогает хирургу подшить купол диафрагмы до его вскрытия к верхнему краю раны и тем самым изолировать плевральную полость от гноя. При этом он подтягивает диафрагму за держалки, перекидывая их через нижний край вышележащего ребра, и удерживает так до наложения всех швов.