Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Для формирования анастомоза необходимо высвободить участок передней стенки поперечной ободочной кишки, что достигается отделением от нее большого сальника на протяжении будущего соустья. Помощь ассистента на этом этапе операции такая же, как и при отделении сальника для резекции желудка.

При зашивании заднего листка брюшины, что иногда представляет немалые трудности, ассистент должен обеспечить хирургу сближение сшиваемых тканей и отстранить мешающие петли тонкой кишки.

Резекция илеоцекального угла.Мобилизация ободочной кишки при этой операции ограничивается мобилизацией слепой и начальной части восходящей кишки, которую после пересечения зашивают наглухо.

Терминальный отдел подвздошной кишки мобилизуют, как и при гемиколэктомии. Анастомоз накладывают с поперечной ободочной или с восходящей кишкой, на передней ее поверхности, покрытой брюшиной. Задачи ассистента при этой операции вытекают из перечисленных ее этапов. Он должен обеспечить хирургу видимость места отхождения a. ileocolicae от a. colicac dextrae - так, чтобы перевязать первую и не повредить вторую.

При мобилизации слепой кишки вместе с червеобразным отростком иногда у женщин приходится отделять их от правых придатков матки. При наличии инфильтрата, распространяющегося медиально от слепой кишки, ассистент должен видеть и страховать от случайного повреждения мочеточник и подвздошные сосуды.

Левосторонняя гемиколэктомия.При этой операции удаляют также большую часть или половину сигмовидной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия отличается от правосторонней тем, что при этом не удаляют тонкую кишку, перевязывают левую ободочную артерию и мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки.

Технические трудности этого этапа связаны с высоким расположением селезеночного изгиба под диафрагмой, близостью самой селезенки и большой кривизны желудка, а также крупным калибром сальниковых ветвей левой желудочно-сальниковой артерии, мощным жировым слоем желуд очно-ободочной связки и большого сальника. Опасность повреждения мочеточника сохраняется.

Задачи ассистента вытекают из особенностей операции, отличающих ее от правосторонней гемиколэктомии. Наиболее трудный этап, являющийся одновременно ключевым, - мобилизация селезеночного изгиба, особенно если вблизи расположена опухоль с инфильтрацией окружающих тканей. Для того чтобы как следует помочь хирургу, ассистент должен сильно оттянуть зеркалом реберную дугу и удерживать зажимы, накладываемые на селезеночно-ободочную связку, на сальниковые ветви левой желудочно-сальниковой артерии, вплоть до их перевязки.

Ассистент должен также отводить вверх большую кривизну желудка, а петли кишечника смещать медиально и несколько вниз.

Операция заканчивается наложением анастомоза либо выполняется обструктивная резекция типа Гартмана с формированием одноствольной трансверзостомы.

Основой операций при непроходимости кишечника являются обнаружение и устранение препятствия, после чего по показаниям производят энтеротомию и эвакуацию содержимого приводящих отделов кишки, резекцию кишки, формирование обходных анастомозов, наложение кишечных свищей; техника ассистирования при этом описана выше. Здесь же будут приведены лишь задачи ассистента, связанные с особенностями выполнения основного этапа.

Обнаружить препятствие при механической непроходимости не всегда просто, особенно при обширном спаечном процессе. Иногда приходится перебирать все кишечные петли, чтобы найти четкую границу между растянутым и спавшимся ее участками. При этом ассистент поступает следующим образом:

- по вскрытии брюшной полости и эвакуации жидкости широко разводит рану зеркалами, давая хирургу возможность ориентироваться вначале рукой, не извлекая наружу кишечные петли;

- если с помощью такого приема препятствие обнаруживается и оно может быть тут же устранено (например, пересечение тяжа, ущемляющего кишку), то ассистент обеспечивает хирургу выполнение данного этапа, пройдя своими руками или зеркалами по руке хирурга и отстраняя окружающие органы, делает это препятствие доступным обзору;

- если устранение препятствия in situ невозможно, то при подвижности данного участка хирург извлекает его наружу (обтурирующая опухоль сигмовидной или поперечной ободочной кишки, желчный камень в просвете подвздошной кишки, тонко-тонкокишечный инвагинат при опухоли тонкой кишки, заворот и др.), а ассистент способствует этому, отстраняя окружающие растянутые кишечные петли и широко разводя края раны; извлечение наружу перерастянутой петли кишки, особенно при завороте или узлообразовании, напоминает рождение головки плода, и ассистент при этом играет роль акушера;