Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Столкнувшись с врачебной ошибкой, нужно уметь различать два типа таких ошибок — по неведению и по недомыслию. Основная часть книги посвящена причинам возникновения ошибок второго типа — в процессе диагностики, лечения и установления взаимоотношений между врачом и больным. Каковы же источники ошибок по неведению?

Знания не приобретают раз и навсегда, и ошибки по неведению совершают не только студенты и начинающие врачи.

Новые болезни, новые подходы к диагностике и лечению, новые технические средства появляются так быстро, что многие практикующие врачи с каждым годом чувствуют себя все более невежественными. У ошибок по неведению три основных источника:

— неумение учиться;

— неспособность поддерживать форму;

— незнание пределов своих возможностей.

Главная цель современного медицинского образования снабдить будущего врача знаниями о разнообразных болезнях, о методах их диагностики и лечения. Студент-медик больше всего боится не запомнить всех фактов, которые должны быть ему известны, чтобы не просто выдержать экзамены, но стать грамотным практикующим врачом. Определенный набор знаний создает у студента-медика чувство ответственности, уверенности в себе и формирует профессиональное самосознание. Нельзя отрицать, что знание основ медицинской науки — фундамент, на котором стоит медицинская практика. Однако несмотря на всю важность этих знаний, не нужно думать, что дело ограничивается одним только выучиванием фактов.

Не нужно слишком пугать студента тем, что его незнание непременно приведет к гибели людей. Не говорите врачу, что если он чего-то не знает, то он скверный врач и не имеет права заниматься медициной, — это источник самобичевания и ужасных страданий врача, и кроме того — это большая ложь [1].

Приобретение знаний требует тяжелой работы, но одновременно и способности к размышлению. Врач должен научиться отступать на шаг, подытоживать то, что ему известно, и видеть картину в целом. Недолгое, но ценное время для такого рода обобщений обычно предоставляет учеба в медицинском институте и период последипломного обучения [43] Приблизительная схема медицинского образования в США может быть представлена следующим образом. Образование начинается в колледже, где будущий студент-медик в течение 4 лет изучает фундаментальные науки. Затем следует поступление в медицинский институт (medical school) и обучение клиническим дисциплинам в течение 4 лет, затем — 1 год интернатуры (mtcroship) и 2–3 года резидентуры (residency) — в замсимости от специальности. После этого врач, при условии успешной сдачи экзаменов, имеет право заниматься самостоятельной практической работой. Большинство врачей, однако, стремятся пройти углубленное изучение какой-либо специальности в течение 3 лет клинической стажировки (clinical fellowship), которую нередко дополняет научная стажировка (reseatch fellowsbip). Сопоставление с привычными нам понятиями (ординатура, аспирантура) не имеет большого смысла, так как обязанности резидентов или врачей-стажеров существенно отличаются от обязанностей ординаторов и аспирантов. .

Для этого больше всего подходят три периода — конец второго и четвертого курсов института и окончание резидентуры. Важно, чтобы студенты и врачи использовали время, выделяемое для подготовки к клинической практике, резидентуре и самостоятельной работе, не только для попыток заучить как можно больше, но для обдумывания уже известного. Факты задержатся в памяти ненадолго, если не будут приведены в систему, обеспечивающую доступ к информации в будущем. Зачастую просмотреть хороший учебник и лишний раз почитать об известном — лучший способ подготовки и к экзаменам, и к дальнейшей работе.

Оставаться в форме труднее, чем набрать ее. Перегруженному работой практикующему врачу слишком легко убедить себя в том, что его квалификация вполне достаточна, особенно если большинство больных удовлетворены лечением и поправляются. Сэр Уильям Ослер писал: «Удивительно, что врач может практиковать, читая совсем мало; неудивительно, что это у него очень плохо получается» [2].

Большинство врачей достигают приемлемого уровня знаний в избранной ими специальности к концу резидентуры, гораздо меньше врачей остаются достаточно грамотными через 15, 30 или 45 лет работы. В самом деле, опытные практикующие врачи гораздо больше сомневаются в своей способности выдержать медицинские экзамены на право практиковать, чем студенты-медики или врачи, работающие в университетских клиниках. Они долго сопротивлялись введению периодической аттестации, и лишь немногие из них добровольно идут на предусмотренные ею экзамены. Парадоксально, но студенты и недавние выпускники медицинских институтов испытывают основные трудности при использовании накопленных знаний, т. е. наиболее подвержены ошибкам по недомыслию, тогда как опытные врачи совершают ошибки, как правило, по неведению, будучи не знакомы с целыми новыми разделами медицины, с новыми диагностическими и лечебными методами.