Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

— больному трудно сказать правду врачу;

— врачу трудно сказать правду больному;

— врачу трудно сказать правду самому себе.

Доверительные взаимоотношения врача с больным обеспечивают такой уровень откровенности, что больной может признаться в своих истинных ощущениях и мотивах поведения. Если же он что-то скрывает, врач обычно может это заметить по несоответствию его слов невербальным сигналам и объективным данным. Когда несоответствие слов и поведения становится очевидным, полезно указать пациенту на двусмысленность производимого им впечатления. Лучше всего сделать это, сообщив о своих наблюдениях. Избегая обидных для больного замечаний, можно указать ему, что он кажется, чем-то раздосадовано, как будто скован или выглядит подавленным, — такие замечания заставят больного задуматься над собственными эмоциями и поведением.

Несоответствие слов и поведения больного можно подчеркнуть и более определенно: Вы говорите, что у вас не может быть депрессии, но голос у вас очень грустный, Удивительно, что вас это все как будто не трогает. Такого рода провоцирующие высказывания часто помогают понять поведение больного и суть его конфликтов с окружающими, не заставляя его занять оборонительную позицию. Врач, сообщая больному о своем впечатлении, вовсе не должен доискиваться до причин наблюдаемого. Многие больные не в силах объяснить, почему у них возникает то или иное ощущение. Вопрос почему? заставляет их оправдываться и волей-неволей занимать оборонительную позицию. Простая же констатация фактов позволяет больному либо задуматься над замечанием врача, либо, пожав плечами, продолжить свой рассказ.

Больные тоже вправе ожидать правды от врача. Времена, когда врачи могли скрывать диагноз, давно миновали. Врач, до сих пор пытающийся это делать, вскоре узнает, что больному уже все известно, что его проинформировал служащий страховой компании, медсестра или лаборантка, причем самым неуклюжим образом. Говорить правду не означает сразу излагать все, что известно. Сообщают только сведения, которые, по мнению врача, важны для больного (стандарт рассудительного человека), плюс то, о чем он, судя по задаваемым вопросам, хочет знать (субъективный стандарт). Иногда врачу лучше оставить свои 5 % вероятности при себе [14]. Сочетание стандарта рассудительного человека, каким понимает его врач, и субъективного стандарта, о котором можно судить по вопросам больного, обычно служит ориентиром при выборе сведений, подлежащих огласке.

Говорить правду не значит также обсуждать проблемы больного со всеми его друзьями или членами семьи, даже если сам он против этого не возражает. В случае серьезно больного человека, за которого волнуется многочисленная родня, возможности интерпретации разными людьми одних и тех же слов врача безграничны. Наилучший выход в такой ситуации — больной или его семья поручают кому-то одному поддерживать с вами контакт и сообщать вам о сомнениях и тревогах прочих родственников.

Врачи не перестают обсуждать вопрос о том, как сообщать больному правду. Вспомним, что 60 %-ноя вероятность выживания одновременно означает 40 %-ную вероятность гибели больного. Тонкий способ скрыть правду — форма, в которой преподносится прогноз. В ситуациях с высоким риском мы испытываем искушение переоценить тяжесть положения. Этот подход иногда называют надеванием траура, он широко применяется к тяжелым больным, имеющим плохой прогноз. В этих случаях стоит сообщить реалистичную оценку его шансов на выздоровление, как бы низки они ни были.

Однако такая стратегия сейчас все чаще используется и в гораздо менее опасных для жизни ситуациях. Прибегая к ней врачи, по-видимому, чувствуют, что после подобной подготовки даже частичный успех лечения будет воспринят с благодарностью, особенно если больной или его семья ждут самого худшего. Так, сообщая свой прогноз в отношении предстоящей операции, врачи могут преувеличивать интенсивность боли в послеоперационный период, длительность реабилитации, уродующий характер рубцов или вероятность импотенции. Этим они вольно или невольно стараются подготовить больного к худшему. Подобная стратегия сопряжена с опасностью подорвать доверительные отношения с больным, отпугнуть его от операции и повысить вероятность послеоперационных осложнений.

Врач, сообщая больному необходимую правду, должен внушить ему и надежду. Помогать больному смотреть правде в глаза, не теряя надежды на лучшее, — одна из самых трудных и важных задач. В своей ставшей бестселлером и прочитанной миллионами людей книге «Любовь, медицина и чудеса» Сейгел писал: «Слово обреченность означает в большей степени психологический настрой, чем физическое состояние; оно отключает сочувствие медиков и их способность в полной мере оказывать необходимую помощь. Когда врач перепробовал на больном все лекарства и ни одно не помогло, он готов сдаться. Однако нужно понимать, что уже само отсутствие веры в способность больного выздороветь может ему сильно повредить. Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство — быть рядом и помогать больному надеяться и молиться [18].