Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Часто приходится пересматривать свое мнение не о самой болезни, а о вызывающей ее причине. Так, когда нужно объяснить персистирование инфекции, следует поискать механическое препятствие, затрудняющее санацию ее очага. Таким препятствием может оказаться инородное тело или раковая опухоль, что делает борьбу с инфекцией почти безнадежной. Если инфекционный процесс продолжается, когда все говорит о том, что лекарственный препарат выбран правильно и достигает места действия, то врач должен искать дополнительные причины болезни. Неспособность организма бороться с инфекцией может быть обусловлена как индивидуальными особенностями больного, так и свойствами патогенных микроорганизмов. Иногда иммунодепрессию вызывает другая, интеркуррентная патология. Больные с иммунодепрессией, вызванной раковым заболеванием, БИЧ-инфекцией, угнетением костномозгового кроветворения или химиотерапией, часто страдают от инфекции. Следовательно, лечение должно быть одновременно направлено и против этих первичных причин болезни. Кроме того, выбранный метод иногда приходится корректировать с учетом иммунодепрессии. Например, при лейкопении к антибиотику широкого спектра действия для усиления эффекта иногда нужно добавить еще один, дополнительный, антибиотик.

Пересмотр диагноза означает возврат к самому началу пути, причем важнейший принцип здесь — детальное разъяснение этого больному. Искушенный специалист в любой области медицины знает, что самый быстрый, простой и надежный путь преодоления трудностей — это дать больному возможность изложить свой взгляд на вещи [13]. Часто лечение не приносит успеха из-за того, что врач неправильно понял, забыл или не выяснил что-то, о чем может рассказать только сам больной. Пересмотрев диагноз, мы должны проанализировать и различные типы задач, связанных непосредственно с проведением лечебных мероприятий.

Первоначальная терапия, например антибиотиками, направлена против предполагаемого возбудителя, находящегося в предполагаемом очаге инфекции. Неудивительно, что эта терапия не всегда приносит успех. Причину неудачи можно установить при бактериологическом анализе, когда удается выявить неожиданный возбудитель или продемонстрировать его устойчивость к антибиотикам. Определение чувствительности возбудителя инфекции к антибиотикам часто проясняет ситуацию и позволяет разумно изменить тактику лечения. Однако прежде чем менять тактику, нужно внимательно проанализировать имеющиеся данные. Например, лабораторная проверка чувствительности к антибактериальным средствам in vitro не всегда отражает положение дел in vivo. Так, лабораторная устойчивость возбудителя туберкулеза к изониазиду слабо коррелирует с истинной активностью препарата при лечении туберкулеза. В случае некоторых микроорганизмов, скажем, энтерококков, определение чувствительности в посевах на дисках часто дает ложные результаты. Даже если in vitro установлена чувствительность возбудителя к одному из антибиотиков, для успешной борьбы с инфекцией, кроме, может быть, инфекции мочевыводящих путей, обычно требуется комбинированная антибактериальная терапия. В случае угрожающих жизни болезней типа бактериального эндокардита или сепсиса бывает недостаточно стандартного определения чувствительности возбудителей в посевах на дисках. Полезны методы разведения, позволяющие оценить чувствительность бактерий к различным уровням антибиотика в крови. Таким путем можно подобрать точные дозы препарата, эффективного против данного возбудителя у данного больного.

Возможны ситуации смешанной инфекции, поражающей одну систему органов. Борьба с одним возбудителем иногда позволяет другому активно размножаться. Гонококковый уретрит или цервицит может сопровождаться хламидиазом. Лечение гонореи в таком случае чревато ростом численности хламидий, что ведет к синдрому постгонококкового уретрита, требующему курса лечения тетрациклином. Эксперты рекомендуют назначать противохламидиевые препараты всем больным гонореей.

Помимо пересмотра тактики лечения и тех данных, на которых основывался первоначальный выбор терапии, важно обдумать, почему как будто правильно выбранный лечебный метод оказался неэффективным.

Выделяют четыре процесса, сопряженных с медикаментозным лечением [14]. Знакомство с этими процессами помогает выяснить, что именно мешает успеху лечения; данный подход может быть распространен и на немедикаментозные методы лечения. Эти процессы и связанные с ними вопросы следующие: