Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

6. Требуются длительные усилия, направленные на поддержание нового образа жизни, подкрепление новых реакций и своевременное выявление тенденций возврата к прежним привычкам. Чем труднее было больному отказаться от вредных привычек, тем легче ему вернуться к ним. Необходимость распознавать рецидивы прежнего поведения требует разработки определенной системы. Прежде всего полезно, если больной найдет близких ему по духу людей или особые социальные группы, которые бы стимулировали и поддерживали его усилия. Продолжающиеся, хотя и более редкие посещения врача дадут больному необходимое долговременное подкрепление новых привычек. Больной должен научиться преодолевать искушение жить по-старому, а для этого ему нужно четко представлять, какие трудности его ждут в новой жизни. Лучше всего, например, заранее продумать, как реагировать в компании на предложение выпить или закурить, как общаться со старым другом-собутыльником и т. д. Несколько удачных фраз — и больному хватит сил противостоять соблазнам.

Врач сможет оказать больному реальную помощь в изменении его образа жизни, если научится применять перечисленные приемы. Нужно помнить о пределах действия страха и о роли окружения больного в формировании его образа жизни. Отказу от вредных привычек больше способствуют наглядные примеры, чем статистические выкладки, на которые всегда найдется возражение типа со мной это не случится. Умение предсказывать перемены полезно для правильного выбора момента психологического воздействия. Врачу, загруженному повседневной работой, легче помочь тому больному, который верно оценивает последствия и сознает серьезность своей проблемы.

Если первоначальные усилия, направленные на то, чтобы добиться от больного готовности выполнять врачебные рекомендации и изменить образ жизни, оказались успешными, это, как правило, ведет к успеху лечения, хотя бы частичному. Однако и здесь бывают исключения. Процесс лечения не завершен, пока мы не отступили на шаг и не задумались над его результатами, — об этом и пойдет речь в следующей главе.

Чтобы добиться максимальной пользы, врач должен систематически контролировать, корректировать или даже менять лечение с учетом реакции больного. Если результаты намного хуже ожидаемых, это может означать неправильный выбор тактики лечения или неверный диагноз. Но прежде чем их пересмотреть, врач должен убедиться, что больной следует всем его предписаниям. Как обсуждалось выше, невыполнение врачебных рекомендаций — безусловно, самая распространенная причина неудачи лечения. Однако эта причина не единственная, и потому, если больной точно следует всем назначениям, необходимо пересмотреть диагноз и выбранную тактику лечения.

Безуспешность лечения заставляет врача вернуться к процессу диагностики. Когда установлено, что больной точно следовал всем предписаниям, встает вопрос о правильности поставленного диагноза. При инфекционных болезнях, в отличие от многих других, обычно удается установить их точную причину — специфический возбудитель. Однако даже при этих болезнях результаты лабораторных анализов иногда вводят в заблуждение. В посевах может наблюдаться рост пневмококков, составляющих компонент микрофлоры глотки, тогда как специфические патогенные микроорганизмы, вызывающие болезнь уже при низкой своей численности, например Glardia [41] Glardia lamblla — возбудитель лямблиоза. Glardia относится к типу простейших, поражает проксимальные отделы тонкого кишечника и вызывает диарею и другие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. могут остаться незамеченными. Неуспех лечения должен наводить на мысль о неправильном диагнозе, даже если он как будто подтвержден результатами бактериологического анализа.

Прогрессирование самой болезни усложняет проведение лечения. Например, при бактериальном эндокардите патогенные микроорганизмы, находящиеся непосредственно в вегетациях, защищены от воздействия антибиотиков и потому становятся источником инфицирования других органов.

На эффективность антибиотиков могут также отрицательно влиять ацидоз, гипоксия и шок. Потребность в инсулине у больных сахарным диабетом может со временем меняться: медленно повышаться при неосложненном течении болезни или снижаться при нарастании сопутствующего поражения почек, а также во время медового месяца, возникающего на ранних стадиях инсулинозависимого диабета.