Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

В некоторых ситуациях относительный риск, обусловленный отдельными факторами, нужно суммировать. Так, оценивая риск ишемической болезни сердца у курильщика, страдающего артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией, следует сложить величины относительного риска, создаваемого всеми тремя факторами.

Таким образом, чтобы правильно интерпретировать риск той или иной болезни, нужно знать характер взаимодействия отдельных факторов риска.

Обнаружив болезнь, мы всегда хотим определить и ее прогноз. Цель прогноза — предсказать, как будет протекать болезнь у конкретного больного. При этом, как и при анализе риска, используют данные наблюдений за целыми группами больных, но в случае прогноза болезни к этим данным добавляют сведения об индивидуальных особенностях больного. Наша способность предсказывать течение конкретной болезни у конкретного больного обычно очень ограничена, особенно если речь идет об отдаленном прогнозе. Исследования показали, что даже при попытке определить, какой из больных с неизлечимым раком проживет еще шесть месяцев, терапевты, онкологи и работники социального обеспечения приходят к одинаково неудовлетворительным результатам, которые ненамного лучше случайных [3]. Нам, как правило, приходится фокусировать внимание лишь на самом ближайшем будущем, т. е. делать краткосрочный прогноз.

Изучение большого числа больных с точно установленным диагнозом помогает выделить объективно оцениваемые прогностические факторы, на основе которых можно предсказывать исход болезни. Эти факторы используют для разделения больных на группы в соответствии со стадией или клинической формой болезни, затем изучают исходы болезней в разных группах, сравнивают исходы у больных, получавших лечение, с исходами естественного течения болезни. Однако в любой группе больных с одинаковым прогнозом всегда окажется несколько человек с относительно более благоприятным течением болезни. Индивидуальный прогноз зависит от самых разнообразных обстоятельств, причем многие из них мы только начинаем понимать. Прогноз у конкретного больного — очень трудная клиническая задача. Необходимая для этого информация не всегда выражается легко поддающимися измерению параметрами; на прогноз влияют, например, качество питания больного, степень его нетрудоспособности и утраты подвижности, поддержка со стороны семьи и воля к жизни. Одно из средств сопоставления индивидуального случая с групповым прогнозом — оценка тенденций и скорости изменения состояния больного. Для этого следует особо остановиться на таких понятиях, как тяжесть состояния и острота болезни. Это — разные, хотя часто и взаимосвязанные понятия. Тяжесть состояния больного подразумевает вероятность смерти или инвалидности. Острота болезни определяет непосредственную близость последствий. Давайте обсудим, что необходимо для их правильной оценки, и рассмотрим некоторые распространенные ошибки в определении краткосрочного клинического прогноза.

Тяжесть состояния больного

Иногда тяжесть состояния больного очевидна. Повышение артериального давления до 200/140 — артериальная гипертония, до 145/95 — тоже артериальная гипертония, но любому врачу ясна разница в степени тяжести этих двух состояний. Однако далеко не всегда тяжесть состояния больного так ясно выражается в абсолютных числах. Ошибки в определении тяжести состояния возникают в случаях, когда врача вводит в заблуждение:

— выраженность симптомов;

— тенденция изменения количественных показателей;

— завышенная оценка значимости лабораторных данных.

Врач может ошибаться в суждении о выраженности симптомов, поскольку часто об этом приходится судить по реакции больного. Люди, испытывающие одинаковую по интенсивности боль, выражают ее совершенно по-разному. Чтобы правильно интерпретировать реакцию на боль, нужно учитывать социальный и культурный статус больного. Часто об интенсивности боли легче судить, если попросить сравнить ее с прошлыми физическими страданиями, например с муками при рождении ребенка или сразу после операции. Некоторые из наиболее опасных для жизни состояний могут не сопровождаться сильной болью. С другой стороны, гораздо менее опасные состояния (например неосложненная мочекаменная болезнь) относятся к самым болезненным, и первая врачебная помощь при них часто сводится исключительно к облегчению боли. Ослабление боли при том, что другие симптомы сохраняются, иногда свидетельствует о развитии осложнений. В случае мочекаменной болезни спонтанное прекращение боли при сохраняющейся обструкции мочеточника означает переход болезни в более серьезную форму.