Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Для многих параметров диапазон нормы весьма широк. Так, для креатинина крови он составляет 0,7–1,4 мг%, для мочевой кислоты — 2,5–8,0 мг%, для гематокрита у мужчин — 42-*2 %. Нарушение функции почек или кровопотеря иногда приводят лишь к сдвигу результатов от одной границы диапазона нормы к другой; другими словами, развитие болезни может сопровождаться изменениями в пределах диапазона нормы. В таком случае отрицательные результаты будут ложно-отрицательными: они могут скрывать серьезную патологию.

При сопоставлении результатов нескольких диагностических тестов прием проверки гипотез приносит мало пользы. Когда результаты двух или более тестов положительные, мы, естественно, считаем, что вероятность болезни выше, чем только при одном свидетельстве в ее пользу. Таким образом, мы полагаемся на сумму доказательств. Но это имеет смысл только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно не следовать различные по своей природе феномены. Например, в случае Дж. Уильямса и эндоскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта направлены на поиск анатомических признаков болезни. Суммарный результат обоих тестов ненамного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, и ультразвуковое исследование, и компьютерная томография органов брюшной полости используется для выявления опухоли поджелудочной железы. Проведение обоих этих тестов мало что добавит к данным одной лишь компьютерной томографии. Сочетание отрицательных результатов двух тестов не поможет уточнить диагноз, но может привести к ошибке, обусловленной переоценкой суммы доказательств.

С другой стороны, нагрузочная электрокардиографическая проба (отражающая электрические процессы сердечной деятельности) и сцинтиграфия миокарда с таллием-201 при нагрузке (позволяющая судить о перфузии миокарда) дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность выводов.

Кроме опасности переоценки данных, проведение многочисленных диагностических тестов чревато информационной перегрузкой, хорошо знакомой многим интенсивно практикующим врачам. Избыточный объем данных ослабляет внимание и приводит к игнорированию информации, независимо от ее важности.

При проверке гипотез первый вопрос должен быть: лпочему назначается именно этоттест?¬. Затем нужно как можно точнее оценить априорную вероятность болезни. После проведения теста источником ошибок может стать неполное использование отрицательных результатов, недооценка ограничений, накладываемых самим понятием нормы, переоценка суммы доказательств и, наконец, информационная перегрузка.

Назначение диагностических тестов стало в медицине настолько простым делом, что обычно требует от врача лишь росчерка пера. В результате появился целый ряд поводов для обследования, не связанного напрямую с задачей подтверждения или исключения болезни, но вызванного страхами самого врача. Составляя план обследования, врач нередко успокаивает себя тем, что делает «хоть что-то». Это желание делать «хоть что-то», по видимому, имеет в своей основе четыре причины, внешне безобидных, но чреватых многими врачебными ошибками:

— неспособность ждать;

— стремление получить «исчерпывающую» информацию;

— боязнь судебного иска;

— неумение вовремя остановиться.

Часто время — союзник врача и больного. Самоизлечивающиеся болезни — самая распространенная категория недугов при первичном обращении к врачу. Кроме того, полная клиническая картина во многих случаях развивается лишь со временем. Необходимость быстрого диагностирования зависит, таким образом, от природы болезни и возможных ее последствий, а также от особенностей конкретного больного. Например, степень срочности при повышении температуры тела в течение двух дней гораздо ниже у здорового в иных отношениях молодого человека, чем у больного с протезированным сердечным клапаном. К счастью, врачи интуитивно понимают, что не все проблемы требуют неотложного решения и не всякая отсрочка ведет к катастрофическим последствиям. Иногда преднамеренная задержка даже полезна, поскольку позволяет понаблюдать за больным. Наблюдение, если его использовать оптимальным образом, один из путей превращения времени в своего рода диагностический тест. Оно, например, позволяет установить локализацию боли при подозрении на приступ холецистита или определить ход развития острого лихорадочного состояния. Наблюдение — это не синоним промедления; оно подразумевает активный диагностический поиск. Чтобы наблюдение принесло пользу, нужно заранее представлять себе пути и сроки развития болезни. Ключевые симптомы со временем обычно появляются, а не исчезают.