Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

При сопоставлении клинической картины с хрестоматийным описанием болезни приходится сталкиваться с рядом трудностей:

— клиническая картина может быть неполной или атипичной;

— подходящая болезнь не сразу приходит в голову;

— больной скрывает или отрицает симптомы.

Хрестоматийные описания болезней чаще всего содержат набор типичных, часто встречающихся симптомов, а не ту клиническую картину, которая полностью воспроизводится у конкретного больного. Лишь у немногих больных инфекционным мононуклеозом имеются все признаки этой болезни: фарингит, спленомегалия, лимфаденопатия, повышение уровня печеночных ферментов в крови. При вторичном сифилисе отнюдь не всегда обнаружатся все возможные изменения кожи, волос и лимфатических узлов, и тем более разнообразные проявления генерализованного воспаления, за которые сифилис прозвали великим мистификатором.

Больные с хрестоматийной клинической картиной — все больше исключение, чем правило. Описания болезней основаны на наблюдении далеко зашедших, тяжелых случаев, а сейчас люди обращаются за помощью все чаще на ранней стадии болезни, поэтому врач не видит клинической картины во всей ее возможной полноте. Врач должен всерьез задуматься о возможном бактериальном эндокардите еще до появления спленомегалии, пятен Рота или узелков Ослера эти признаки обнаруживают сейчас лишь в небольшом проценте случаев подтвержденного эндокардита. Более того, при эндокардите наркоманов, вызванном инфицированием при внутривенных инъекциях, часто нет сердечного шума. Аналогичным образом врач, нацеленный на типичные для гипотиреоза изменения кожи, голоса и волос, не распознает эту болезнь в подавляющем большинстве случаев.

Кроме того, из-за общего старения народонаселения планеты и успехов медицины все чаще приходится сталкиваться с множественной патологией и разнообразными последствиями лечения. Симптомы одной болезни могут быть изменены другим патологическим процессом или предшествующим лечением. Например, выраженность артериальной гипертонии снижается после инфаркта миокарда. У больных, страдающих наряду с артериальной гипертонией тиреотоксикозом, может не быть тахикардии, повышенной возбудимости и тремора, если они получают бета-адреноблокаторы.

Иногда врач, как студент, просто незнаком с типичной клиникой болезни. Вспомнить редкую болезнь нелегко, даже когда она известна, — для этого с ней надо сталкиваться неоднократно. Вспоминать и сопоставлять симптомы врач учится всю жизнь; недостаток собственного опыта нужно стараться компенсировать взаимодействием с коллегами.

Узкие специалисты — обычно хорошие диагносты только в своей области. Такому специалисту трудно распознать болезнь, находящуюся за рамками его профессиональных интересов. Даже в повторяющихся ситуациях он с трудом сопоставляет симптомы с хранящимися в его памяти описаниями болезней из чуждой ему области медицины.

Мы находим то, что ищем, и слышим то, что ждем услышать

Наблюдение ни в коей мере нельзя считать объективным процессом. Так, относительно недавно было обнаружено, что часто встречающийся добавочный сердечный тон, так называемый систолический щелчок, указывает на пролапс митрального клапана. Этот систолический щелчок отмечается более чем у 5 % здоровых в иных отношениях женщин. Несмотря на распространенность этого феномена, немногие врачи распознавали его до наступления эры эхокардиографии и повсеместной диагностики пролапса митрального клапана.

Умению видеть и слышать противостоит человеческая склонность обращать внимание на яркое и упускать из виду неброское. Когда в приемное отделение доставляют больного с травмой и сильным кровотечением, то нарушения дыхания из-за множественных переломов ребер распознают далеко не сразу.

Мы не замечаем того, чего не хотим замечать

Склонность не замечать неприятное — одно из человеческих свойств, не лишены его и врачи. До появления в широкой печати множества соответствующих публикаций врачи редко обращали внимание на такие, например, явления, как жестокое обращение с детьми. Врачи, не занимающиеся этими проблемами специально, часто не замечают случаев алкоголизма и наркомании среди своих больных.

По тонким намекам врача, его мимике больные догадываются о том, что именно не понравится их врачу. В результате врач, отрицательно относящийся к гомосексуализму, редко услышит о нем от своих больных. Врачу, избегающему обсуждения сексуальной сферы, больной не пожалуется на импотенцию. Врач замечает то, что хочет замечать, а больной сообщает сведения, которые, как ему кажется, врач хочет услышать. Преодолеть этот барьер помогает использование стандартных схем опроса, учитывающих такие скользкие темы, как гомосексуализм, употребление алкоголя и наркотиков. Освоившись с подобными вопросами, врач меньше рискует упустить важные сведения. Когда возникает неловкость, он может просто сказать: А теперь — несколько стандартных вопросов.