Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Ранняя фокусировка внимания на основной жалобе может привести к игнорированию языка тела больного. Невнимание к невербальной информации — широко распространенная ошибка при сборе анамнеза. Человеческое общение происходит на разных уровнях контроля сознанием. Основная работа сознания направлена на словесное общение, однако оно выражает только то, что мы безбоязненно предаем огласке. Иногда в речи, как во фрейдовском сне, неосознанно проявляются скрытые чувства, сомнения и страхи. Однако такое общение подчиняется разнообразным ограничениям культурного характера, которые могут помешать больному в полной мере передать свои эмоции, рассказать о событиях, выразить свои истинные взгляды. Напротив, невербальное общение контролируется сознанием в значительно меньшей степени. Источниками передаваемой таким путем информации служат:

— вегетативные реакции;

— поза;

— жестикуляция и мимика.

Именно в таком порядке можно расположить средства невербального общения по шкале правдивости [9]. Чем меньше степень сознательного контроля за средством выражения, тем больше вероятность, что с его помощью удастся понять скрытые мысли или эмоции. Рассмотрим эти способы невербального общения, начав с наиболее неконтролируемых.

Вегетативные реакции типа потоотделения, покраснения кожи, изменения ритма дыхания, расширения или сужения зрачков — примеры неосознанных реакций. От волнения потеют ладони, от стыда краснеет лицо, — это очень достоверные сообщения. Вздох облегчения, когда больной узнает, что признаков рака не обнаружено, периодические вздохи взволнованного или подавленного человека — самые красноречивые свидетельства переживаемых эмоций.

Поза собеседника — важное свидетельство его самооценки и настроения. Согбенная поза, характерная для уныния или депрессии, — существенный симптом. Если больной сидит, откинувшись на спинку стула со скрещенными на груди руками, его поза говорит об оборонительной позиции или о недоверии врачу. Человек, подавшийся вперед, наверняка заинтересован или взволнован, а повесивший голову скучает и потерял интерес к происходящему. Обычно больные стараются демонстрировать интерес к разговору: поза все-таки контролируется сознанием. Поэтому отстраненность и уныние в ситуации, предполагающей заинтересованность, очень красноречивы.

Большинство людей для усиления выразительности речи используют жестикуляцию и мимику. Мы пользуемся мимикой для передачи интенсивности эмоций или болезненных ощущений. Врач должен уметь судить по лицу больного о том, насколько сильна испытываемая им боль, насколько он испуган или взволнован. Однако руки и лицо контролируются сознанием еще больше, чем поза, так что нетрудно и обмануться. Культурные традиции накладывают большой отпечаток на жестикуляцию и мимику, поэтому диагностическая надежность их ниже, чем других форм невербального общения. Когда жестикуляция и мимика соответствуют словам, они добавляют им выразительности; когда они соответствуют остальному языку тела, это еще важнее. Древняя китайская пословица говорит: Не доверяй человеку, живот которого при смехе неподвижен.

Мимика — насколько обычная составляющая разговора, что отсутствие на лице живого выражения должно наводить на мысль о серьезной болезни. Так, ослабление мимики характерно для экстрапирамидных расстройств, вызванных лекарственным воздействием или органическим поражением центральной нервной системы. Неживое выражение лица может также указывать на депрессию.

Внимательное отношение к невербальной информации помогает проверить, не упущены ли какие-то важные признаки болезни, и судить о достоверности получаемых сведений. Понимание этого языка — искусство, которому вряд ли удастся обучить компьютеры. Знание его нюансов принципиально важно для квалифицированного врача.

На первом этапе диагностики мы концентрируем свое внимание на основной жалобе. Мы уже говорили о том, как избежать врачебных ошибок, вызванных неспособностью распознать истинную цель обращения к врачу, ясно определить понятия, оценить достоверность полученных сведений, обратить внимание на невербальную информацию.

Иногда ранняя фокусировка внимания может повести нашу мысль по ложному пути, поэтому важно уметь вовремя остановиться и осмотреться. В таких случаях приходится отступать и смещать фокус внимания. Первый этап диагностики нацеливает врача на выявление основной жалобы как ведущего симптома болезни, чтобы положить его в основание всей диагностики. Однако бывают случаи, когда основная жалоба не подходит на роль ведущего симптома.