Александр Губин - Острая кривошея у детей - Пособие для врачей

12 лет назад в хирургической клинике Педиатрической академии мне предложили заняться ведением детей с остро возникшими болями в шее, которые, как правило, сопровождались кривошеей. С точки зрения практического врача такая работа не представлялась особенно сложной. Традиционно в таких случаях ставилось две задачи:

Во-первых, с использованием трансоральной рентгенограммы установить есть ли у них нарушение соотношения в сегменте CI–CII и если есть поставить диагноз ротационный подвывих атланта, а если нет, то миозит.

Во-вторых, независимо от находок на снимках уложить ребенка на вытяжение с помощью петли Глиссона, а по исчезновению болей иммобилизовать воротником Шанца.

По первой задаче основной проблемой было очень низкое качество рентгенограмм, так как правильно уложить ребенка, запрокинуть голову и открыть рот при выраженной кривошее и болях, было непросто.

Вторая задача упиралась сугубо в дисциплинарные вопросы – как удержать детей лежа на спине и с давящей на подбородок петлей?! Только если их близкие выкинут неделю из своей жизни для неусыпного надзора за своим чадом…

Также по ходу работы выяснилось, что часть пациентов поступает с таким сильным болевым синдромом и выраженной кривошеей, что уложить их в горизонтальное положение для вытяжения процедура очень жестокая. На практике она осуществлялась так, что укладкой занималась медсестра, которая не торопила события. Ребенок постепенно находил для себя позицию, чаще на боку, а затем и ложился на спину. Часто за время неспешных перемещений по маршруту: приемный покой – рентген-кабинет – приемный покой – отделение, по ходу осмотра, движений, укладок пациенту становилось несколько легче и его можно было уложить. Резкий болевой синдром, когда ребенок держал голову руками (в прямом смысле) никогда не превышал нескольких часов.

Так рутинно происходит лечение детей с синдромом острой кривошеи в большинстве клиник России. И таких пациентов много. В Петербурге 600–800 госпитализированных в год – это 11,6 % всех экстренных травматологических больных стационара. Количество амбулаторных и не обратившихся с диагнозом: «продуло», вообще сложно установить.

Острая кривошея – самое частое вертебрологическое заболевание у детей. Но удивительно, написано про него крайне мало, и все сводится к диагнозу – острый атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРП). Ученые, которые активно занимались исследованиями данного состояния, прежде всего опирались на рентгенограммы, а самой большой тайной оставалось то, что после клинического выздоровления на контрольном снимке соотношения в CI–CII менялось редко.

На самом деле «понятного» в острой кривошее очень мало и вопросы возникают один за другим:

1. Почему данное состояние возникает так часто у детей и с возрастом становится реже, исчезая после 30 лет?

2. Как объяснить явную сезонность возникновения патологии?

3. Почему у подавляющего большинства детей происходит «вправление подвывиха» вне зависимости от типа и продолжительности лечения и даже без него?

4. Почему мы постоянно обнаруживаем типичные признаки подвывиха CI при обследовании детей без клиники острых болей и кривошеи?

5. Почему боль обычно проецируется на одну сторону в средней части шеи, а не в затылочную зону или хотя бы область остистых отростков CI–CII?

6. Почему при переломовывихах в краниоцервикальном переходе у детей нет болевого синдрома такой интенсивности?

7. Почему при «подвывихе С1» боковой наклон головы значительно преобладает над ротационной установкой?

8. Почему дети с застарелыми атланто-аксиальными подвывихами (блокированием) имеют другой тип кривошеи?

9. Почему практически нет работ подтверждающих подвывих CI при синдроме острой кривошеи у детей современными методами исследования с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии?

10. Почему не совпадает частота ААРП у детей в России и в остальном мире?

Надеюсь, что в данной работе нам удалось приоткрыть завесу загадочности данного синдрома. Это стало возможно, только благодаря реальной поддержке и активному участию большого числа врачей и медсестер Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии.