Н Яхно: Деменции: руководство для врачей

Деменция чаще всего является результатом достаточно долго продолжающегося патологического процесса в головном мозге. Исключением являются его тяжелые повреждения при черепно-мозговой травме, энцефалитах, инсультах, острых интоксикациях. В большинстве случаев развитию деменции предшествуют когнитивные расстройства, не достигающие степени слабоумия, т. е. не приводящие к утрате адаптации к нормальной жизни. Именно поэтому в последние годы все большее внимание уделяется недементным формам когнитивных нарушений. Важность раннего выявления лиц с когнитивными расстройствами, не достигающими степени деменции, обусловлена тем, что своевременная диагностика этих нарушений расширяет потенциальные возможности вторичной профилактики и терапевтического воздействия, которое может отсрочить или даже предотвратить наступление профессиональной и социальной дезадаптации из-за развития деменции. К недементным когнитивным нарушениям относятся умеренные и легкие когнитивные расстройства.

Интерес к недементным когнитивным нарушениям стал возникать со второй половины XX в. В прошлом причина небольшого снижения памяти и других когнитивных функций у пожилых лиц часто виделась в связанных со старением инволютивных изменениях головного мозга. В 1962 г. W.Krai [27] предложил термин «доброкачественная старческая забывчивость» (англ.: benign senecsent forgetfulness) для обозначения мягкого и непрогрессирующего дефицита памяти при сохранной критике и интеллекте у пожилых лиц. Стационарная или малопрогредиентная «доброкачественная старческая забывчивость» противопоставлялась начальным проявлениям деменции (так называемая злокачественная старческая забывчивость).

В 1986 г. рабочей группой Национального института психического здоровья США были разработаны критерии особой диагностической позиции: «связанных с возрастом нарушений памяти» (англ.: age-associated memory impairment — AAMI) [17, 22]. Этот диагноз рекомендовалось ставить при наличии жалоб на снижение памяти у лиц старше 50 лет в сочетании с объективным снижением показателей памяти по сравнению с лицами молодого возраста и при сохранности других когнитивных функций. Критериями исключения данного состояния являются органические заболевания головного мозга, депрессия, алкоголизм и наркомания, признаки нарушения сознания, наличие соматических заболеваний или применение лекарственных препаратов, влияющих на когнитивные функции.

В 1994 г. Международной психогериатрической ассоциацией ВОЗ был предложен термин и диагностические критерии «связанного с возрастом когнитивного снижения» (англ.: age-associated cognitive decline-AACD) [28]. Под этим термином подразумевается снижение памяти и/или других когнитивных функций (концентрация внимания, психомоторные функции, гибкость мышления и др.) вследствие естественных инволютивных изменений головного мозга, связанных со старением, которое вызывает беспокойство пациента. «Связанное с возрастом когнитивное снижение» было включено в руководство по диагностике и статистике психических заболеваний 4-го пересмотра (DSM-IV) в качестве самостоятельной диагностической позиции.

Концепция «возрастных когнитивных нарушений» имеет как своих сторонников, так и многочисленных противников. Последние апеллируют к результатам клинико-психологических исследований условно здоровых лиц разных возрастов. Они свидетельствуют, что возрастное ухудшение когнитивных способностей весьма незначительно по выраженности, формируется крайне медленно и затрагивает лишь определенные аспекты когнитивной деятельности, такие как скорость реакции и концентрация внимания, в то время как основные механизмы памяти, праксиса, гнозиса, интеллекта и речи остаются интактными. В связи с этим представляется маловероятным, что естественное возрастное ухудшение когнитивных способностей может иметь клиническую значимость в отсутствие дополнительного заболевания или повреждения головного мозга. Долговременные наблюдения за лицами с диагнозом «связанные с возрастом нарушения памяти» показывают, что в большинстве случаев после более или менее длительного периода относительного благополучия наступает декомпенсация и формируется синдром деменции, чаще всего альцгеймеровского типа. Таким образом, так называемые возрастные когнитивные нарушения на практике чаще всего оказываются начальными проявлениями дементирующего процесса. Однако поставить точный нозологический диагноз и определить прогноз на данной стадии в большинстве случаев весьма трудно из-за мягкости клинической симптоматики, сложности и дороговизны методов параклинической диагностики (нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости, позитронно-эмиссионная томография и др.).