Н Яхно - Деменции - руководство для врачей

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, англ.: HIV — human immunodeficiency virus), относится к семейству ретровирусов. Эта инфекция обусловливает развитие синдрома приобретенного иммунодефицита — СПИДа. Патологические состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, характеризуются широким полиморфизмом клинических проявлений. ВИЧ-инфекция и СПИД не являются идентичными понятиями, так как иммунодефицитное состояние может отсутствовать в течение значительного периода развития патологического процесса. Более полным обозначением данного заболевания представляется ВИЧ-инфекция, поскольку этот термин отражает все этапы инфекционного процесса от инфицирования до развития тяжелого поражения иммунной системы [8, 9, 10, 12–14]. ВИЧ-инфекцию как возможную причину заболевания необходимо иметь в виду при проведении обследования у пациентов с когнитивными нарушениями, особенно в возрасте моложе 50 лет.

Эпидемиология.Хотя патоморфологические исследования показывают, что поражение нервной системы выявляется у 90 % больных СПИДом, клинически неврологические осложнения (в том числе и КР) отмечаются у 50–70 % больных, могут быть на всех стадиях ВИЧ-инфекции, причем в 10 % случаев эти расстройства являются первыми клиническими симптомами заболевания. Частота встречаемости деменции, по разным данным, составляет около 10 %. До внедрения в клиническую практику антиретровирусной терапии эта цифра была выше почти в 2 раза. Спектр неврологических осложнений ВИЧ-инфекции очень широк и отражает вовлечение практически всех отделов нервной системы [6, 9, 13, 27].

Патогенез и патоморфология.Подобно другим возбудителям медленных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека не вызывая симптомов заболевания. В фазе сероконверсии, т. е. при появлении антител к ВИЧ, вирус проникает через гематоэнцефалический барьер, что приводит к поражению различных структур ЦНС.

Неврологические осложнения условно подразделяют на первичные, непосредственно вызванные ВИЧ (острый и хронический менингит, менингоэнцефалит, подострый энцефалит, васкулярный СПИД, миелопатия, поражение периферической нервной системы и мышц), а также вторичные, связанные с дополнительными факторами (оппортунистическими инфекциями, опухолями, алиментарными, дисметаболическими, цереброваскулярными расстройствами). Возможны и комбинированные поражения вследствие непосредственного воздействия вируса в сочетании с одним или несколькими перечисленными выше вторичными факторами. Кроме того, патогенетическое значение имеют наркомания, алкоголизм, психогенные факторы.

При воздействии ВИЧ в большей степени поражаются белое вещество, клетки олигодендроглии и астроциты. Считается, что нейроны страдают в меньшей степени. Однако многие авторы предполагают, что некоторые вирусные белки (например, gp l20) при связывании с нейронами могут нарушать функционирование ионных каналов или же влиять на нейромедиаторные процессы, приводя к гибели нейронов. Рассматривается и возможность развития апоптоза нервных клеток [9, 19, 20, 25].

При. ВИЧ-энцефалопатии патоморфологически выявляются диффузные изменения белого вещества, многоядерные гигантские клетки в коре большого мозга и белом веществе, глиоз, уменьшение числа нейронов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами. При нейровизуализации (КТ и МРТ) головного мозга, как правило, выявляются диффузная атрофия мозгового вещества, диффузные или мультифокальные изменения белого вещества, не оказывающие масс-эффекта и не накапливающие контраст, либо мелкие асимметричные очаги в белом веществе и базальных ганглиях. Многие авторы характеризуют ВИЧ-ассоциированную деменцию как прогрессирующую дизиммунную мультифокальную лейкоэнцефалопатию с множественными очагами демиелинизации в белом веществе мозга, особенно в теменной-затылочной области и стволе [9, 34].

Клиника.Основными формами первичного поражения нервной системы, в рамках которых развиваются КР, являются: острый энцефалит (менингоэнцефалит), энцефалопатия и подострый энцефалит (комплекс СПИД-деменция), а также васкулярный СПИД с развитием церебральных инсультов.

Острый менингоэнцефалит встречается относительно редко (5-10 % случаев) и развивается, как правило, на ранней фазе ВИЧ-инфекции. В клинической картине в том числе могут отмечаться КР, как недементные (ЛКР и УКР), так и (в тяжелых случаях) достигающие степени выраженности деменции. Прогноз при этом состоянии благоприятный, восстановление функций чаще всего полное, в течение 2–4 нед.