Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

За тот же период Финстерер сделал 577 резекций по поводу диагностированных карцином желудка, в числе которых оказался опять 141 случай (19,6 %,), когда карцинома развилась в результате язвы.

Отдаленные результаты резекций следующие: из 35 больных, у которых рак был установлен лишь гистологически, 18 живы свыше 5 лет (51,4 %); из 27 больных, у которых операционный диагноз был подтвержден, 4 живы дольше 5 лет (14,8 %); из 37 больных, у которых опухоль была установлена клинически и макроскопически, 2 живы свыше 5 лет (5,4 %).

Отдаленные результаты резекций при первичном раке желудка у Финстерера за тот же период (1910–1930) следующие: после 187 обычных резекций стойкое выздоровление наступило в 58 случаях (31 %). После 73 резекций желудка вместе с частями печени, поджелудочной железы и толстой кишки выздоровело 19 больных (26 %).

Хотя суммарный итог при перерожденных язвах даже немного хуже, чем при первичном раке, но совершенно ясно, что для сравнения следует брать только первую и вторую группы, из коих первая дала 50 %, стойких излечений. Вполне логично сделать вывод, что ранние операции у многих желудочных язв большого диаметра, расположенных в антральном отделе и не поддающихся быстрому прочному заживлению, у недавно заболевших пожилых людей, можно рассматривать как вполне обоснованную и достаточно надежную раннюю операцию рака желудка.

Делать такие операции надо по принципам расширенных гастрэктомий при раке, т. е. удаляя весь большой сальник и регионарные лимфатические узлы.

Предоперационная подготовка безусловно нужна и самая энергичная. Основные мероприятия, помимо тонизирующих для сердца и излечивания бронхита, должны быть направлены на улучшение водного и белкового баланса. Это достигается быстро и наверняка соответствующими вливаниями и трансфузиями. Приведенные данные о роли кислотности и несомненный дезинфицирующий эффект соляной кислоты побуждают пользоваться промываниями желудка 0,75—1 % соляной кислотой систематически и настойчиво, особенно накануне и утром в день операции.

Обезболивание. Вопрос этот первостепенный среди других технических задач операции. Мы прошли долгий путь исканий и в каждый отдельный период бывали вполне довольны то спинальной анестезией, то блокадой чревных нервов по Каппису или Брауну, а долгими годами оперировали только под местной анестезией или добавляли внутрибрюшинно 50 мл 2% раствора эвипана. Теперь мы вернулись к спинномозговой анестезии и последние 11 лет пользуемся почти одной ею. Но если для себя мы почти не желаем ничего лучшего, мы не настаиваем, чтобы другие хирурги, привычные к местной анестезии, обязательно последовали нашему примеру и перешли па спинальную.

По вопросу о выборе метода резекции вряд ли может быть два мнения. Метод Пеан-Бильрот I иногда допустим, но лишь очень редко. Нормальным способом является обширная резекция типа субтотальной, т. е. оставляющей лишь фундальный отдел, прилегающий к селезенке, с ушиванием околопищеводного конца желудочной культи и анастомозом с первой петлей тощей кишки по типу Хофмейстер-Финстерер, т. е. небольшая модификация операции Полиа.

Гораздо важнее соблюдение некоторых правил и приемов, обеспечивающих максимальную радикальность операции. Мы начинаем от левого угла толстой кишки и отсекаем вплотную к ее стенке прикрепление большого сальника; вместе с ним отделяется и lig. gastro-colicum. Дойдя до правого угла толстой кишки и раскрыв таким образом во всю ширину сальниковую сумку, мы расслаиваем правую половину mesocolonis и отсюда подходим к вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки, скелетируя последнюю так, что все железы цельным пакетом отходят с препаратом желудка. A. gastroepiploica dextra лигируется совершенно оголенной.

Лигирование правой желудочной артерии обычно не создает трудностей. После этого можно поступить различно, в зависимости от расположения опухоли и состояния верхней трети малой кривизны. Если последняя свободна, то лучше скелетировать ее сверху вниз, начиная от правой полуокружности пищевода, и, лигировав левую желудочную артерию, пересекать желудок и двенадцатиперстную кишку. Если же, как часто бывает, основная работа предвидится именно на верхней трети малой кривизны, в околопищеводной клетчатке, а также в толще связки, где проходит главный ствол a. gastricae sinistrae, то лучше предварительно перерезать и зашить культю двенадцатиперстной кишки. Затем распрепаровывают связку для выделения ствола левой желудочной артерии после того, как желудочное содержимое будет удалено аспиратором и сам желудок будет откинут влево, широко обнажая всю bursam omentalis. Это очень важно, ибо здесь, вдоль ствола левой желудочной артерии, можно бывает удалить несколько пораженных лимфатических желез, которые в противном случае свели бы на нет конечный результат операции. Все эти железы вместе со стволом a. gastricae sinistrae должны остаться на препарате en masse. Теперь, потягивая желудок вниз вправо, можно обнажить и начисто скелетировать сверху вниз самую верхнюю часть малой кривизны и правую полуокружность пищевода. После этого можно отсечь желудок.