Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Если понять надлежащим образом механизм образования этих радиальных, концентрических глубоких складок слизистой на препарате резецированного желудка с раковой опухолью, то подробный опрос больного часто разрешит всякие сомнения. Таким образом, макроскопическая картина плюс анамнез смогут решить вопрос там, где гистологически уже невозможно определить характер первоначального заболевания.

Насколько трудна иногда трактовка гистологических препаратов, показывает рассказ Финстерера о том, что Штерк, демонстрируя два его случая в Обществе врачей в Вене, столкнулся с возражением Штернберга (Sternberg), который в обоих случаях начинающиеся в язвах карциномы расценивал лишь как атипические эпителиальные разрастания. Кто был прав, быстро показала судьба больных, которые, блестяще проделав послеоперационный период, оба умерли через 12 и 15 месяцев от метастазов в печень, причем на вскрытии ни в желудочной культе, ни где-либо еще нельзя было найти другого исходного пункта.

Большая дискуссия о раковом перерождении язв развернулась вокруг доклада Аллена из Массачузетской общей больницы в Бостоне на конгрессе Американской ассоциации хирургов 1941 г. Аллен доложил о 175 желудочных язвах, леченных консервативно; раковое перерождение было в 13 случаях (7,4 %). В 23 случаях при язвах были произведены гастроэнтеростомии; рак развился у 4 больных (17 %), 69 резекций произведено при желудочных язвах; гистологически рак установлен у 30 (43 %). Итого 227 случаев желудочных язв, 39 случаев ракового перерождения (14 %).

Для диагноза ракового перерождения, помимо рентгеновских данных и гастроскопии, надо учитывать: 1) локализацию язв в самом желудке; 2) возраст больных; 3) длительность анамнеза; 4) размер язв, т. е. их диаметр; 5) высоту кислотности; 6) податливость медицинскому лечению.

Локализация имеет первостепенное значение. Язвы большой кривизны составляют всего 1,5 % общего числа; зато они в 100 % злокачественны. Злокачественное перерождение язв самого привратника встречается лишь в 10 %, зато препилорические и вообще язвы антрального отдела — в 65 %. Язвы передней и задней стенок тела желудка перерождаются в 20 %. И, наконец, раковая дегенерация язв малой кривизны наблюдается лишь в 10 %.

Грэхэм (Roscoe. Graham) сообщил, что, по его данным, злокачественное перерождение препилорических язв наблюдается в 94 %. Высокие язвы, т. е. от пищевода до угла желудка, перерождаются лишь в 40 %, Он сослался на рентгенологов общей больницы в Торонто Сингльтона (Singelton) и Соммерса (Sommers), которые сравнили 189 случаев рака и 120 случаев препилорических язв за тот же период. В группе больных раком у 24 изъязвление было единственным внешним признаком злокачественности, а у 17 из них, т. е. в 85 %, диаметр кратера был меньше 2,5 см.

По данным Клэргета (Clargett), охватывающим 272 язвы, 66,9 % были расположены выше incisurae angularis, 15 % — на задней стенке желудка и лишь 1,5 % — на большой кривизне.

Рис. 63.Сравнительные данные о возрасте и продолжительности симптомов язвы и рака желудка по данным Аллена.

Резюмируя сказанное о риске при разных локализациях, мы видим, что язвы большой кривизны надо оперировать всегда, но встречаются они редко. В отношении препилорических язв дело тоже ясно: 65–96 % их перерождаются, а локализация эта не редкая; их тоже следует оперировать, не выжидая. Язвы малой кривизны перерождаются только в 10 %; зато локализация это самая частая; она составляет 50–70 %. Решение в каждом отдельном случае очень ответственное, и поэтому приходится опираться на дополнительные признаки.

Данные о возрасте и длительности анамнеза можно сочетать на общей диаграмме, как то сделал Аллеи (рис. 63). По ней видно, что после 50 лет у больных с коротким анамнезом в пять раз больше шансов заболеть раком, чем язвой. И, наоборот, среди больных с пятилетним анамнезом рак встречается в пять раз реже, чем язвы.

Очень интересны соотношения раковой дегенерации и размера язвенной ниши, т. е. величины ее диаметра. Более 35 лет назад Стуккей Петрограде категорически утверждал, что язвы желудка шире 2,5 см в диаметре — уже раковые язвы. С тех пор эти указания русского хирурга подтверждались бесчисленное количество раз учеными всего мира. Новейшие данные представлены в следующей диаграмме Аллена (рис. 64).

На первый взгляд все ясно, и диаметр язвы сам подсказывает хирургическую или выжидательную тактику, ибо частота раковой дегенерации прямо пропорциональна диаметру язвенной ниши. Это верно для двух крайних групп. Зато в средней группе, где случаи рака и перерожденных язв составляют вместе 50 % и где рентгенологическая и операционная диагностика является наиболее ответственной, диаметр язвенного кратера сам по себе не дает определенных указаний. Ибо оказалось, что в этой группе язв размером от 1 до 2,5 см в диаметре средняя ширина доброкачественных язв оказалась 1,7 см, а раковых — 2,3 см. Разница слишком небольшая.