Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Альварец (Alvarez) и Мак Карти писали в 1928 г., что язвы диаметром редко бывают больше, а раковые язвы редко меньше 2,5 см. Зато Блумфильд (Bloomfield, 1935) показал, что 23 % резецированных карцином имели диаметр меньше 2,5 см.

Финстерер отрицает решающую роль диаметра язвы, заявляя, что он нередко резецировал доброкачественные язвы диаметром 5—10 см, пенетрирующие в поджелудочную железу, а однажды он резецировал желудок при язве размерами 12х4х2 см, пенетрировавшей в поджелудочную железу и протянувшейся от привратника до кардии.

При раке желудка отмечается наличие свободной соляной кислоты. Не следует заблуждаться на этот счет и делать выводы. Только отсутствие свободной соляной кислоты может помочь в правильном диагнозе, и то весьма относительно, как можно усмотреть из нижеследующей диаграммы (рис. 65).

Остается последний из намеченных пунктов — податливость консервативному лечению. Доброкачественные язвы желудка до такой степени уступают правильному постельному лечению и надлежащей диете, что ex juvantibus вопрос должен решаться очень быстро. Аллен назначает для этого месячный срок, Кольп (Ralph Colp) — даже 3 недели. Но при этом надо помнить, что уменьшение болей само по себе еще не доказывает, что язва заживает и что, следовательно, она не канкрозная. И уменьшение ниши на рентгеновских снимках может быть кажущимся, ибо, как показал Шиндлер (Schindler), раковый процесс в краях язвы может повести к частичной облитерации полости кратера. В главе о хронических язвах мы показали, что даже систематическая гастроскопия может привести к ошибочным заключениям свыше чем в 10 %. А вся совокупность наших диагностических средств даже при консультациях самых опытных специалистов даст не менее 15–20 % фатальных ошибок, которые все закончатся катастрофами для больных.

И тогда логически возникает вопрос: но ведь операционный риск даже в самых трудных случаях желудочных резекций у опытных хирургов значительно ниже указанного риска раковых перерождений и диагностических ошибок. Да, конечно. Мы показали это в главе о хронических язвах. Аллен тоже указывает на это, ссылаясь на 6 % смертности при 53 резекциях язв желудка. Он добавляет, что цифра эта выразительная, ибо она исходит из большой больницы, «где много рук и много голов участвуют на сцене». «Хирургов обучать необходимо, — продолжает Аллен, — и я не стал бы защищать эту смертность в иной обстановке. Персональные серии показывают гораздо лучшие результаты». Сам Аллен не имел смертей на 36 резекций при желудочных язвах этой серии.

По мнению Аллена, и в условиях такой больницы резекции желудочных язв чреваты меньшей опасностью, чем риск ракового перерождения. Но наиболее убедителен тот аргумент, что ранние операции перерожденных язв дают стойкие отдаленные результаты. Так, в Массачузетской обшей больнице за 1932–1936 гг. на 93 резекции при раке желудка было 25 % смертности и 20 % стойких выздоровлений в течение 5 лет. А на 30 язв, оказавшихся раково перерожденными, смертность от операций составляла 10 %, а стойких выздоровлений в течение 5 лет было 40 %.

Менее отчетливая разница в отдаленных результатах имеет место у Финстерера. Но так как он приводит свои сведения дифференцированно для трех различных групп, то необходимо сначала охарактеризовать его материал, который сам по себе интересен.

Финстерер сообщает о 141 случае рака на почве язв, обнаруженного при 532 резекциях, сделанных по поводу желудочных язв.

Первая группа: 41 случай, когда язвы до и после операции трактовались как простые и раковое перерождение было установлено гистологически.

Вторая группа: 55 случаев, в которых язвы до операции были приняты за доброкачественные, а при операции имели вид раковых, что и подтвердилось микроскопическим исследованием.

Третья группа: 45 случаев, когда клинически и макроскопически диагноз рака, развившегося в результате язвы, ставился по типичным радиальным складкам слизистой; но раковые разрастания совершенно облитерировали язву.

Если исключить эту третью группу, то две первые составят 15,2 % раковых перерождений на 532 резекции. Вместе с третьей группой этот процент повышается до 20,9.

Операционная смертность при 141 резекции раково перерожденных язв составила 12,7 %, причем при 99 простых резекциях смертельных исходов было лишь четыре, а 42 расширенные гастрэктомии с резекцией печени, толстой кишки или поджелудочной железы дали 14 смертельных исходов, т. е. 33,3 %.