Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Словом, отдаленные результаты в столь исключительной группе больных, которые могут лечиться месяцами и годами по самому месту службы, а главное, ушитых острых язв, повторяем, эти результаты нас в восторг не привели. А ведь во второй группе, где средний возраст был 46 лет, служить во флоте осталось лишь 20 %; и если вторичных перфораций отмечено лишь 2 %, то 23 % моряков умерли позже от других причин. Отдаленные результаты в этой группе хуже потому, что у более пожилых людей выше процент хронических язв, перфорировавшихся после длительных страданий. Такие язвы имеют мало шансов на заживление после ушивания.

В этом смысле интересен отчет Вильямса (Ashbel С. Williams) [37] New England journ. med., 230, 26, 1944. , обследовавшего 100 больных (97 мужчин и 3 женщин) через 3 года после ушивания прободений (из серии 1934–1941 гг., в которой было около 300 выживших). Сроки наблюдений Вильямса были коротки (в среднем 3 года 4 месяца) и исходы могут стать хуже; тем не менее выяснилось, что в группе плохих и посредственных результатов исходы выявляются всегда быстро, в течение первых шести месяцев, и никогда не позже года. И, наоборот, если в течение первого года после операции боли не возобновляются, то чаще всего и в дальнейшем все пойдет хорошо. Вильямс делит свои исходы на четыре группы: в 28 случаях — «отлично», в 27 — «хорошо», в 22 — «посредственно» и в 23 — «плохо». Но так как группа с посредственными исходами характеризуется «частыми возвратами симптомов или же рентгеновы лучи показывали признаки активной язвы — такие, как выраженный спазм или язвенный кратер», то автор склоняется к тому, чтобы обе последние группы соединить и отнести к группе с неудовлетворительными результатами. Тогда получится 55 % хороших результатов и 45 % неудовлетворительных.

Нас больше всего интересуют следующие данные Вильямса: из 23 больных, имевших перфорацию без предшествующего язвенного анамнеза, у 17 наступило стойкое выздоровление, а из 14 больных, у которых симптомы язвы наблюдались меньше 6 месяцев, у 8 были хорошие результаты и у 6 — неудовлетворительные. Напротив, из 57 больных с длительным язвенным анамнезом только у 25 наступило стойкое выздоровление, а у 32 результаты лечения были неудовлетворительные.

Итак, у больных, имевших длительный язвенный анамнез, было вдвое больше плохих результатов, чем у больных с коротким анамнезом. Но Вильямс, продолжая расспрос, установил, что среди 31 больного с особенно сильными болями до прободения ушивание дало у 23 неудовлетворительные результаты и только у 8 удовлетворительные. Таким образом, независимо от продолжительности страдания, среди больных с тяжелыми язвенными симптомами только один из четырех имеет шансы на стойкое выздоровление. Наконец, интересны данные Вильямса по поводу послеоперационного режима больных с ушитыми прободными язвами. В группе из 25 человек, не соблюдавших режима, число рецидивов равнялось 40 %, тогда как в группе из 44 больных, соблюдавших строгую диету, количество рецидивов составляло 45 %. Очень многие больные употребляли алкоголь в умеренном количестве, а курили много, но без вреда. Зато в группе из 23 больных с наихудшими исходами погрешности в диете или же излишнее потребление вина и табака давали резкие обострения с точностью барометра.

Рентгенологическому исследованию подверглось 86 из 100 больных. У 50, т. е. в 58 %, рентгеновское просвечивание обнаружило наличие язв, причем у 40 больных имелись и клинические данные, указывавшие на рецидив, а 10 больных (т. е. 20 %) ни на что не жаловались. У остальных 36 больных рентгенологическое обследование дало отрицательные результаты. Из них у 20 симптомов не было, а 16 человек предъявляли жалобы, причем 12 — средней степени, а 4 — тяжелые.

Итак, из 86 больных у 50 рентгенологически обнаружены язвы, а из 36 остальных у 16 имели место боли. Итого 50+16=66 из 86.

У 3 больных были вторичные перфорации, у одного наступило раковое перерождение зашитой язвы (больной был успешно оперирован).

Одиннадцать больных уже оперированы вторично, а еще 12, по мнению Вильямса, необходимо делать радикальные гастрэктомии. «В четверти случаев последующие результаты достаточно безнадежны, — пишет Вильямс, — чтобы ставить показания к избранной хирургии». И тут же добавляет: «Но надо подчеркнуть, что острое прободение само по себе не есть показание для (радикальной) желудочной хирургии, ибо больше половины пациентов живет удовлетворительно на консервативном режиме после таких прободений».